Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung

Der Hartmannbund begrüßt einerseits den Ansatz des Gesetzgebers, den Versicherten einen sektorenverbindenden Zugang zu spezialärztlichen Leistungen zu ermöglichen. Dies ist im Sinne der freien Arztwahl der Patienten und kann zugleich einer effektiven Nutzung vorhandener Ressourcen dienen. Andererseits sind jedoch unverzichtbar die ungleichen Rahmenbedingungen der beteiligten Sektoren zu berücksichtigen. Zudem dürfen dadurch die Freiberuflichkeit sowie die wirtschaftlich selbständige Tätigkeit der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen nicht eingeschränkt werden.

Eine wirklich reibungslose sektorenunabhängige Versorgung unter fairen Wettbewerbsbedingungen kann nur dann gewährleistet werden, wenn die Rahmenbedingungen in den Sektoren gleich sind und die Unterschiede in den Ordnungssystemen aufgehoben sind. Dazu bedarf es eines grundlegenden Strukturwandels, der auch die Finanzierung des Gesundheitswesens selbst mit einschließt.

Um die in der Öffnung der beiden Sektoren liegenden Chancen jedoch nicht zu verspielen, sollte die „Ambulante spezialärztliche Versorgung“ (ASV) zunächst in einem ersten Schritt implementiert werden. Dafür formuliert der Hartmannbund klare Bedingungen. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die ASV nicht zu einer Verdrängung von ambulanten Strukturen führen darf, die eine wohnortnahe und flächendeckende Versorgung gewährleisten. Voraussetzungen für die Einführung der ASV müssen sein:

• Eingrenzung auf tatsächlich hochspezialisierte Leistungen erfordernde Erkrankungen. – Die Definition spezialärztlicher Leistungen sowie die Kriterien für Schwere oder Seltenheit der sie erfordernden Erkrankung sind in dreiseitigen Verträgen zwischen den Beteiligten zu fixieren. Diese Aufgabe sollte weder dem GBA noch dem Gesetzgeber obliegen, um politisch motivierte Ausweitungen der Leistungen mit dem Ziel einer langfristigen Verdrängung der ambulanten fachärztlichen Strukturen zu vermeiden.
• Einheitliche Vergütung auf Basis der ärztlichen Leistung. – Eine (pauschalierte) Vergütung ist wegen ihrer Leistungsfeindlichkeit und mangelnden Differenziertheit prinzipiell – d.h. auch für einen Übergangszeitraum – abzulehnen. Sie führt zu einer Benachteiligung der niedergelassenen Fachärzte, da diese im Vergleich zu Kliniken keine Möglichkeiten der Quersubventionierung besitzen und im Rahmen eines Preiswettbewerbs dauerhaft benachteiligt würden. So haben möglicherweise neben den Krankenkassen auch Krankenhäuser im Wettbewerb der Sektoren ein Interesse an (relativ zur Einzelleistungsvergütung) niedrigen Pauschalen. Die angestrebte Vergütungsregelung über dreiseitige Verträge ist daher ohne Alternative. In diesem Zusammenhang ist auch die in § 87 Absatz 5a SGB V für den Übergang vorgesehene Zusammensetzung des Bewertungsausschusses zur Bewertung ärztlicher Leistungen nach §116b SGB V (6 Kassenvertreter, 3 DKG-Vertreter, 3 KBV-Vertreter) zu kritisieren, da diese Stimmverteilung die niedergelassenen Fachärzte strukturell schlechter stellen würde.
• Finanzierung nicht allein auf Kosten der Gesamtvergütung. – Sollte es, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, zu einer einmaligen Bereinigung der Gesamtvergütung kommen, muss auch eine Berücksichtigung der Krankenhausbudgets erfolgen.
• Gleich hohe Qualitätsanforderungen. – Es ist sicherzustellen, dass im Sinne der Patientensicherheit und gemäß der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und anderer Vorschriften im vertragsärztlichen Bereich ausschließlich Fachärzte die ambulante spezialärztliche Behandlung durchführen dürfen. Entsprechend muss die Zulassung zur ASV ad personam arztbezogen erfolgen. Eine persönliche Durchführung der spezialärztlichen Versorgung durch den Arzt ist in Klinik und Praxis sicherzustellen.
  Da aufgrund der Zusammensetzung des GBA eine gleichberechtigte Vertretung der Interessen der beiden beteiligten Sektoren nicht sichergestellt werden kann (die Gesamtheit der Stimmen der Ärzte/Krankenhäuser entspricht lediglich der Stimmenzahl der Krankenkassen, hinzu käme die Stimme des unparteiischen Vorsitzenden), ist im Sinne einer tatsächlich gleichberechtigten Interessenvertretung der ambulant tätigen Vertragsärzte auf der einen und der Krankenhäuser auf der anderen Seite eine dreiseitige Vertragsregelung (analog § 115b SGB V) vorzusehen.
• Überweisungsvorbehalt. – Die Notwendigkeit eines Überweisungsvorbehaltes ergibt sich aus dem hochspezialisierten Charakter der ASV. Die notwendige Basis jeder spezialärztlichen Untersuchung oder Behandlung muss eine gesicherte Diagnose, zumindest aber eine fachlich fundierte Verdachtsdiagnose sein und setzt eine fachärztliche Überweisung voraus.
• Die hochspezialisierte Versorgung kann je nach Indikation sinnvoll Krankenhäusern, aber auch Facharztpraxen und in Einzelfällen Hausarztpraxen zugeordnet werden. Eine Kooperation über die Sektorengrenzen hinaus ist sinnvoll und sollte gefördert werden. Auch nichtärztliche Berufsgruppen sollten adäquat eingebunden werden.

Positiv bewertet der Hartmannbund die vorgesehene nichtbudgetierte Vergütung der erbrachten Leistungen. Dies ermöglicht eine adäquate Behandlung der Patienten, die sich allein an der medizinischen Notwendigkeit orientiert.