News Baden-Württemberg
Rede des Landesvorsitzenden
Heidelberg, 24.04.2010
Wir stehen mehr als ein halbes Jahr nach der Bundestagswahl aus Sicht der baden-württembergischen Ärzteschaft in einer wenig veränderten Situation. Die Ankündigungen, in der Neuordnung der solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung regionale Besonderheiten zu werten, echten Wettbewerb mit klaren Regeln einzuführen und Zwangsregulierungen abzubauen, ist noch nicht bei uns angekommen. Wir sehen zwar den vernünftigen politischen Schritt, über eine Kommission möglichst breiten Konsens in eine Neustrukturierung einzubringen, haben aber in den Südländern nicht unbegrenzt Zeit. Faktisch steht in Baden-Württemberg weniger Geld für die Versorgung kranker Menschen zur Verfügung. Die Betriebskosten von Krankenhäusern und Praxen, die Löhne und Gehälter steigen trotz gedeckelter Budgets.
Verträge, Verträge, Verträge
Verständlich ist die Suche nach Lösungen. Hier haben Selektivverträge in unterschiedlichen Ausprägungen eine neue Runde der Geldverteilung im System eingeläutet. Hier können Ärzte mindestens zeitlich begrenzt eine günstigere Honorierung der Leistung und schnellere abschließende Abrechnung in Euro und Cent erwarten. Gegenfinanzierungen erfolgen aus dem ambulanten Gesamtbudget, günstigstenfalls zu Lasten der Arzneimittelausgaben, ungünstigerweise aber auch zu Lasten der nicht beteiligten Kollegen. Begrenzt sind die Mobilisierungen von Geldern aus Verwaltungsstrukturen, da sich jeder neue Vertrag „verwalten“ muss. Spannend wäre sicher die Offenlegung der Einkünfte der „Verwalter“.
Wir dürfen gespannt sein, ob sich in dem Experimentierfeld der Verträge ideale Lösungen für 90% unserer Bevölkerung (gesetzlich versichert) und den Großteil der Ärzte herauskristallisieren. Wir stehen solchen positiven Entwicklungen in keinster Weise im Weg, vielmehr werden wir Win-Win-Win-Situationen (Patient – Arzt – Solidargemeinschaft) mit aller Kraft unterstützen. Wer gute oder bessere Versorgung aller kranken Menschen mit besserer Honorierung ärztlicher Leistung und stabilen Kosten des Gesundheitswesens erreicht, wird unsere Unterstützung haben. Umverteilung zu Lasten einzelner Gruppen kranker Menschen und einzelner Gruppen von Ärzten lehnen wir ab.
Es müssen klare Regeln in einem solidarischen Versorgungssystem gelten. Kurzfristige Wettbewerbsvorteile einzelner sichern nicht langfristig die flächendeckende Versorgung. Wir stehen für ein System transparenter Leistungsdefinitionen. Die gute Behandlung kranker Menschen, die sichere Versorgung chronisch Kranker, die palliative Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen und die Prävention mit gesicherten Methoden sind gemeinsame Verpflichtung. Hierfür stehen die solidarischen Beitragsgelder zur Verfügung. Wettbewerb darf nur der Verbesserung dieses Leistungspaketes dienen, nicht dem Eigennutzen Beteiligter.
Wir fordern eine klare politische Positionierung zu Leistungsgrenzen. Wir wollen unseren medizinischen Sachverstand bei der Priorisierung medizinischer Versorgungsleistungen einbringen; Priorisierung bedeutet nur die Erstellung einer Reihenfolge. Unsere Patienten dürfen nicht im Nebel tappen, wenn es um die Frage versicherter Leistungen geht. Die Leistungsabgrenzung kann und darf weder auf Krankenkassen delegiert werden, noch in die Arzt-Patientenbeziehung verschoben werden. Für gesetzliche Versicherung wird es immer eine Leistungsbegrenzung geben müssen. Die Mittel sind endlich. Wir fordern, dass dies auch die im Bund verantwortlichen Politiker den Bürgern klar mitteilen.
Im Land stehen wir in einem engen Dialog mit anderen Ärzteverbänden, Krankenhausgesellschaft, Pflegeverbänden, Sozialverbänden, Krankenkassen und natürlich der Politik. Es zeigt sich ein breites Interesse an einer Erhaltung der sehr guten Versorgungsqualität im Lande. Gefahren liegen in der Unterfinanzierung durch den Gesundheitsfonds. Risiken liegen in einer Zergliederung der Versorgungssysteme. Wir wollen alle bürokratische Hürden und Budgetgrenzen überwinden oder abbauen, sehen uns aber immer wieder neu geschaffenen kleinteiligen Abgrenzungen gegenüber.
Wir freuen uns, die Gesundheitspolitiker im Lande bei dem Kampf gegen künstliche Grenzen in der Versorgung auf unserer Seite zu wissen. Es besteht auch Einverständnis in der Forderung nach einer angemessenen Honorierung ärztlicher Leistung. Wir sind sicher, auch unseren Ministerpräsidenten Mappus an unserer Seite zu haben.
Neue Berufe in der Medizin?
Die Diagnostik und Behandlung von Patienten ist heute in vielen Bereichen nur in Kooperation von Fachrichtungen möglich. Es arbeiten seit Jahren, vor allem in der Diagnostik, Ärztinnen und Ärzte mit medizinisch technischem Personal (z.B. in Labor, Röntgenabteilung, Funktionsdiagnostik wie EEG, EKG etc.) zusammen. Klinische Psychologen sind in Diagnostik und Behandlung eingebunden. Bei Operationen arbeiten Ärzte mit OP-Schwestern und -pflegern, aber auch Technikern und EDV-Spezialisten zusammen. In der medizinischen Dokumentation und im Archiv arbeiten u.a. Dokumentationsassistenten. Im Rettungsdienst übernehmen Rettungsassistenten in Teilen die Versorgung Verletzter. In der ambulanten Versorgung übernehmen Arzthelferinnen die Praxisorganisation und wirken bei Diagnostik und Behandlung mit.
Therapie auf ärztliche Anweisung führen Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden und andere Heilberufe durch. Eigenständigkeit in der Versorgung haben Hebammen und psychotherapeutisch tätige Psychologen.
Dies zeigt nur einen Ausschnitt aus dem eng vernetzten beruflichen Alltag in der Versorgung kranker Menschen. Entscheidend ist aber, dass die Gesamtverantwortung für die Versorgung des Patienten in ärztlicher Hand liegen muss. Klare Regeln der Delegation von Leistungen auf qualifiziertes und spezialisiertes Personal sind erforderlich. Die Delegation von Leistungen erfolgt seit Jahren. Für die direkte Durchführung der Tätigkeiten ist selbstverständlich auch primär der einzelne verantwortlich. Dies ändert aber nichts an der Gesamtverantwortung des Arztes für den Patienten.
Wichtige Arbeitsfelder entwickeln sich an Schnittstellen der Dokumentation und IT-Technik in Klinik, Praxis aber auch öffentlichem Gesundheitswesen und Sozialversicherung. Hier werden auch eigenständige Arbeitsprozesse möglich sein, die bislang teilweise von Ärzten ausgeübt werden, ohne dass dies in den eigentlichen Kernbereich der Diagnostik und Patientenbehandlung fällt. Bei zunehmendem Ärztemangel kann hier eine Entlastung eintreten.
Die Rückbesinnung auf die ärztlichen Kernkompetenzen ist in diesem Kontext wichtig. Der Arzt hat die zentrale Rolle bei der Behandlung und gesundheitlichen Versorgung seiner Patienten. Auch zukünftig müssen Ärzte die tatsächlichen Entscheider und Koordinatoren im Gesundheitswesen sein.
Nur wer eine vollumfängliche Ausbildung als Arzt erhält, darf in diesem Beruf eigenverantwortlich tätig werden. Die Befähigung zur Ausübung der Heilkunde ist nicht nur aus rechtlichen Gründen bei Ärzten verankert. Anamnese, Diagnose und Therapie bleiben zentrale Säulen ärztlichen Handelns und müssen auch in Zukunft ausschließlich Ärzten vorbehalten sein. Diese Rolle des Arztes ist auch in einer sich verändernden gesundheitspolitischen Landschaft klar definiert. Bei diesen Kernkompetenzen wird der Hartmannbund keine fremd bestimmte Delegation ärztlicher Aufgaben zulassen.
In jedem Fall muss der behandelnde Arzt auch zukünftig die zentrale Koordinationsrolle einnehmen. Es liegt in der alleinigen Kompetenz des Arztes, die notwendigen Leistungen zu beschreiben und ggf. Segmente ärztlicher Tätigkeiten zu delegieren. Der Arzt stellt die Diagnose und die Prognose, leitet die Behandlung ein und überprüft den Krankheitsverlauf sowie den Heilungsfortschritt. Er ist derjenige, dem gegenüber Berichtspflicht besteht.
Unabhängig davon muss zukunftsorientiert diskutiert werden, wo über die Unterstützung, Zuarbeit oder Entlastung einzelner Teilschritte hinaus komplexere Behandlungsabläufe umfassend delegiert werden könnten.
Dies darf nicht unter das Primat finanzieller Aspekte und die Suche nach Einsparpotentialen gestellt werden. Dies heißt aber auch, dass die ärztliche Leistung nicht finanziell entwertet werden darf. Ärztliche Leistung in der Gesamtverantwortung für den Patienten muss adäquat honoriert werden. Diese Honorierung muss auch angemessen bleiben, wenn - bei zunehmendem Arztmangel - Leistungen delegiert werden.
Der Arztberuf ist ein freier Beruf. Freiberuflichkeit beschränkt sich nicht auf die Tätigkeit als selbständiger Kollege in eigener Praxis. Jeder Arzt, der seinem Beruf nachgeht, tut dies vollumfänglich in eigener Verantwortung. Dies muss auch zukünftig so bleiben, selbst wenn die gesellschaftlichen Veränderungen nicht vor einzelnen Aufgaben des Spektrums ärztlicher Tätigkeiten halt machen werden. Wir müssen vorbildhaft unsere freie Berufsausübung mit Leben versehen und uns der Verantwortung der Freiberuflichkeit stellen. Wir dürfen nicht durch unser eigenes Handeln unsere Freiberuflichkeit selbst in Frage stellen.
Neue Studiengänge, wie beispielsweise der praxisorientierte Studiengang in der HS Furtwangen, bieten die Basis, hochqualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Gesundheitswesen auszubilden. Die zunehmende Komplexität in der Medizintechnik, der IT-Vernetzung und der Dokumentation erfordern höhere Qualifikationsebenen und ermöglichen eine umfassendere Übernahme von Leistungen im Rahmen der Gesamtversorgung. Bereits als etabliert gelten die Studiengänge der molekularen Medizin an Universitäten. Diese sind Bindeglieder zwischen Naturwissenschaften und Medizin mit einem Schwerpunkt in der wissenschaftlichen Weiterentwicklung.
In der Praxis müssen sich die Umsetzungen der Studieninhalte herauskristallisieren. Höhere Qualifikation der Mitwirkenden im Behandlungsprozess von Patienten kann nur dem Gesamtergebnis nutzen.
Eine Entwicklung zum „Doktor light“ zeichnet sich in dieser Entwicklung nicht ab. Leider wird aber von politischer Seite dieser Aspekt immer wieder mit neuen Studienrichtungen in Verbindung gebracht. Diesen Ideen stellt sich der HB eindeutig entgegen. Es darf nicht über die Hintertür Versorgung von Patienten auf Personen mit Teilqualifikationen übertragen werden. Dies wird von einigen Politikern nicht nur zur Versorgungssicherstellung gefordert, sondern auch, um „billigeres“ Personal in die Versorgung einzubinden.
Es gilt vielmehr, die Ursachen unseres „Ärztemangels“ zu betrachten. Er resultiert aus einer überproportionalen Abwanderung aus Deutschland. Wir bilden in hohem Maße Ärztinnen und Ärzte im Lande aus, die uns ins Ausland verlassen und in andere Sektoren unserer Volkswirtschaft abwandern. Hier müssen die Ursachen analysiert werden. Die Attraktivität des ärztlichen Berufs in Deutschland hat durch schlechte Arbeitsbedingungen und eine nicht durchgängige leistungsgerechte Honorierung Schaden genommen. Dieses Problem lösen wir nicht durch Verlagerung von Aufgaben auf andere Berufgruppen.
Highlight im Hartmannbund – Studentische Mitgliederentwicklung
Unser ärztlicher Nachwuchs versammelt sich in Baden-Württemberg im Hartmannbund. 1200 Studentinnen und Studenten sind bei uns Mitglied. Wir sehen hier eine wichtige Verankerung in allen Abschnitten der ärztlichen Entwicklung. Es spiegelt sich unsere langjährige Aktivität für Verbesserung der Inhalte und Rahmenbedingungen des Medizinstudiums. Abschaffung des AIP, Bezahlung des PJ, freie Wahl des PJ-Ortes sind zentrale Forderungen. Die Prüfungsordnung muss einen realisierbaren Umfang der Prüfungsabläufe sicherstellen.
An den Universitäten muss sich die Lehre auf die Studenten ausrichten. Wir müssen eine Kultur der Lehre entwickeln, die die Studentinnen und Studenten aktiv unterstützt und fördert. Das Hammerexamen darf nicht zu einer unüberwindlichen Hürde werden.
Wir unterstützen den Prozess der Angleichung und Öffnung von Studienabläufen im europäischen Kontext. Dies muss aber nicht zwingend zum Bachelor und Master im Medizinstudium führen. Das Medizinstudium muss ein Studium bleiben, das das Ziel hat, mit der umfassenden Befähigung zur Heilkunde abzuschließen. Es ist keine Berufsausbildung, aus der man mit Teilqualifikation als „Arzt light“ aussteigen kann. Neugestaltungen des Studiums dürfen auf keinen Fall zur Schaffung „billigerer“ Arbeitskräfte in der ärztlichen Versorgung dienen.
Unsere Studenten beziehen wir aktiv in unsere Verbandsarbeit ein und über die Kooperation mit dem Medilearn-Club haben wir ein ideales Angebot zu optimaler Unterstützung. Hospitationen und Patenschaften bringen erfahrene Kolleginnen und Kollegen mit den angehenden Ärzten zusammen. So können langjährige Erfahrungen ideal weitergegeben werden.
Situation der angestellten Ärztinnen und Ärzte
Die Arbeitssituation in den Kliniken hat sich in den vergangenen Jahren partiell verbessert. Die Arbeitszeitrichtlinie hat Mammutdienste seltener werden lassen, allerdings auch die Einkommen geschmälert. Es wird zunehmend deutlich, dass gute Bezahlung nur über einen hohen zeitlichen Einsatz erreichbar war, also der Stundenlohn relativ nieder lag. Dies führt noch immer dazu, dass Ärzte in der Klinik relativ preiswert sind und daher auch bürokratische Arbeiten bei ihnen bleiben. Hierzu zählen unter anderem Kodierarbeiten und Terminplanungen.
Wir haben uns mit Erfolg für Verbesserungen der Arbeitsbedingungen und adäquate Honorierung ärztlicher Leistung eingesetzt. In Tarifverträgen benötigen wir ausreichende Spielräume für Arbeitszeitmodelle. Diese müssen Beruf und Familie besser vereinbaren lassen. Es muss eine Planbarkeit der Arbeitszeit und der Abläufe gesichert sein. Teilzeitbeschäftigungen dürfen nicht zu einer unangemessenen Verlängerung der Weiterbildungszeiten führen.
Lernen wir aus den Gründen für die Abwanderung von Ärzten aus Deutschland. In anderen Ländern sind die Hierarchien in der Klink flacher. Die Entscheidungen werden auf ärztlicher Ebene, nicht in der Verwaltung getroffen. Dokumentation, aber auch Zuarbeiten in Diagnostik und Behandlung werden von anderen Berufsgruppen übernommen, das Primat der ärztlichen Verantwortung für den Patienten aber nicht in Frage gestellt. Die Honorierung für die geleisteten Arbeitsstunden ist in der Regel höher als in Deutschland. Letzteres ist aber nur ein Teilaspekt für die Abwanderungsentscheidung.
Honorarsituation der Niedergelassenen – RLV-Katastrophe
Abrechnung in Euro und Cent war der Lockruf, die RLV-Katastrophe mit einer Mehrzahl von Verlierern bei den baden-württembergischen Vertragsärzten die Konsequenz.
Frühzeitig wiesen wir mit anderen Vertretern der Ärzteschaft aus Kammer und KV auf die Entwicklung hin. Die Landespolitiker flankierten den Protest. Leider führte in Baden-Württemberg die Kombination einer bewussten Mengensteuerung in den Vorjahren, das heißt einer fehlenden Dokumentation der über das Budget hinausreichenden erbrachten Leistungen, zu dieser Situation. Wir hatten den Punktwert stabilisiert und erhalten jetzt die Quittung. Der jetzt festgelegte Vorrang von Einzelleistungen und Notfallleistungen hat zu einem dramatischen Abschmelzen des Restbudgets für die RLVs geführt. Speziell in Fachgruppen mit geringen Einzelleistungen würde dies teilweise eine Minderung der Honorarsummen um bis zu 50 % bedeuten. Eine nachgeschobene Konvergenz mildert dies zwar ab. Dies kann aber nicht einmal als mittelfristige Lösung angesehen werden. Wir dürfen es nicht zulassen, dass unsere Kolleginnen und Kollegen in der Praxis als Versuchskaninchen für eine neue Honorarreform herhalten. Hat man im KH bei der DRG-Einführung mit einer fast ein Jahrzehnt dauernden Übergangsphase gearbeitet, glaubte man die Honorarreform in wenigen Monaten umsetzen zu können. Gut funktionierende regionale Systeme wurden um der Zentralisierung willen geopfert. Wir müssen politische Fehler aufzeigen, aber auch Fehler in der ärztlichen Selbstverwaltung benennen und uns auf eine rasche Lösung konzentrieren. Dies ist aber nur ein Teilaspekt. Die Grundentscheidung für die Zentralisierung wurde nicht in der ärztlichen Selbstverwaltung getroffen, sondern war eine politische Entscheidung von Ulla Schmid. Eine Revision in der neuen Regierungskonstellation ist noch nicht in Sicht. Als Landesverband kämpfen wir für eine Rückbesinnung auf regionale Lösungen. Gelingen keine raschen und nachhaltigen Korrekturen im Honorarsystem, die auch regionalen Belangen gerecht werden, bleibt als Ausweg das Hartmannbundmodell der Kostenerstattung mit sozialer Pufferung liegen.
Das Risiko der Morbidität und auch der Anspruchshaltung der Versichertengemeinschaft darf nicht indirekt und direkt auf die Ärzteschaft übertragen werden.
Im Mittelpunkt steht der Patient!!!
Wir stehen für eine optimale Versorgung kranker Menschen - unabhängig von deren finanziellen Rahmenbedingungen. Der Patient muss wissen, welche Leistungen ihm aus dem solidarischen Versorgungssystem zur Verfügung stehen und er muss aktiv weitere Vorsorge treffen können. Für die Abgrenzungen und für sozial verträgliche Finanzierungsmodelle ist die Gesellschaft verantwortlich. Die Versorgung darf nicht durch Budgettöpfe behindert und ggf. verteuert werden. Der Daten- und Persönlichkeitsschutz von Patient und Arzt muss in allen Versorgungslösungen gewährleistet werden.
Stellen wir die Behandlung des kranken Menschen wieder in den Mittelpunkt und wenden wir uns von der Suche nach möglichst wenig behandlungsbedürftigen Kranken zur Einschreibung in Programme, Modelle und Verträge ab. Leisten wir damit einen wesentlichen Betrag zur Entbürokratisierung.
Der kranke Mensch benötigt unsere ungeteilte Aufmerksamkeit.
Klaus Rinkel
Landesvorsitzender
Es gibt gute Gründe für eine Mitgliedschaft im Hartmannbund.