Beschlüsse
Echte sektorenverbindende Versorgung im Sinne der Patienten
Erklärtes Ziel der Einführung der „Ambulanten spezialärztlichen Versorgung“ ist den vorliegenden Regierungsplänen zufolge, Menschen mit bestimmten schweren oder seltenen Erkrankungen eine reibungslose, den stationären und den ambulanten Sektor übergreifende Versorgung zu bieten. Dazu soll ein eigener Leistungssektor mit eigenen Vergütungsvereinbarungen und klar definierten Erkrankungen geschaffen werden. Teilnehmen können den vorliegenden Regierungsplänen zufolge sowohl Krankenhäuser als auch Vertragsärzte. Dabei gilt der Leitsatz „Wer kann, der darf.“
Der Hartmannbund begrüßt einerseits den Ansatz des Gesetzgebers, den Versicherten einen sektorenverbindenden Zugang zu spezialärztlichen Leistungen zu ermöglichen. Dies ist im Sinne der freien Arztwahl der Patienten und kann zugleich einer effektiven Nutzung vorhandener Ressourcen dienen. Andererseits sind jedoch unverzichtbar die ungleichen Rahmenbedingungen der beteiligten Sektoren zu berücksichtigen. Zudem dürfen dadurch die Freiberuflichkeit sowie die wirtschaftlich selbständige Tätigkeit der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen nicht eingeschränkt werden.
Die jahrelange strikte Sektorentrennung hat zu völlig unterschiedlichen Ordnungsbedingungen geführt. Vor diesem Hintergrund stellt eine Ausgliederung definierter Leistungen aus dem „alten“ ambulanten Sektor bei gleichzeitiger wettbewerblicher Öffnung des stationären Sektors für diese Leistungen eine Schlechterstellung der ambulanten fachärztlichen Versorgung dar. Diese Benachteiligung ist bereits in den bisherigen Regelungen des § 116b SGB V angelegt und wird durch die aktuellen Vorschläge nicht beseitigt, sondern sogar verschärft: Nur im ambulanten Sektor soll den vorliegenden Regierungsplänen zufolge eine Bereinigung der Gesamtvergütung um die Höhe der spezialärztlich erbrachten Leistungen vorgenommen werden. Zudem sollen mit der „Ambulanten spezialärztlichen Versorgung“ Instrumente geschaffen werden, die bereits weitgehend existieren: Kliniken nehmen bereits heute in großem Umfang an der ambulanten Versorgung teil (Stichwort Ambulanzen, Integrierte Versorgung); Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Kliniken sind bereits heute möglich und werden dort, wo sie sinnvoll sind, auch erfolgreich gelebt.
Eine wirklich reibungslose sektorenunabhängige Versorgung unter fairen Wettbewerbsbedingungen kann nur dann gewährleistet werden, wenn die Rahmenbedingungen in den Sektoren gleich sind und die skizzierten Unterschiede in den Ordnungssystemen aufgehoben sind. Dazu bedarf es eines grundlegenden Strukturwandels, der auch die Finanzierung des Gesundheitswesens selbst mit einschließt.
Um die in der Öffnung der beiden Sektoren liegenden Chancen jedoch nicht zu verspielen, sollten die Pläne für die „Ambulante spezialärztliche Versorgung“ entgegen der Empfehlung des Bundesrates nicht in ein später zu verabschiedendes Gesetz verschoben, sondern zunächst in einem ersten Schritt in modifizierter Form im Versorgungsgesetz implementiert werden. Dafür formuliert die Hauptversammlung des Hartmannbundes allerdings klare Bedingungen.
Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die „Ambulante spezialärztliche Versorgung“ nicht zu einer Verdrängung von ambulanten Strukturen führen darf, die eine wohnortnahe und flächendeckende Versorgung gewährleisten. Voraussetzungen dafür sind:
- Eingrenzung auf tatsächlich hochspezialisierte Leistungen erfordernde Erkrankungen. – Die Definition spezialärztlicher Leistungen sowie die Kriterien für Schwere oder Seltenheit der sie erfordernden Erkrankung sind in dreiseitigen Verträgen zwischen den Beteiligten zu fixieren. Diese Aufgabe sollte weder dem GBA noch dem Gesetzgeber obliegen, um politisch motivierte Ausweitungen der Leistungen mit dem Ziel einer langfristigen Verdrängung der ambulanten fachärztlichen Strukturen zu vermeiden.
- Einheitliche Vergütung auf Basis der ärztlichen Leistung. – Eine (pauschalierte) Vergütung ist wegen ihrer Leistungsfeindlichkeit und mangelnden Differenziertheit prinzipiell – d.h. auch für einen Übergangszeitraum – abzulehnen. Sie führt zu einer Benachteiligung der niedergelassenen Fachärzte, da diese im Vergleich zu Kliniken keine Möglichkeiten der Quersubventionierung besitzen und im Rahmen eines Preiswettbewerbs dauerhaft benachteiligt würden. So haben möglicherweise neben den Krankenkassen auch Krankenhäuser im Wettbewerb der Sektoren ein Interesse an (relativ zur Einzelleistungsvergütung) niedrigen Pauschalen. Die angestrebte Vergütungsregelung über dreiseitige Verträge ist daher ohne Alternative. In diesem Zusammenhang ist auch die in § 87 Absatz 5a SGB V für den Übergang vorgesehene Zusammensetzung des Bewertungsausschusses zur Bewertung ärztlicher Leistungen nach §116b SGB V (6 Kassenvertreter, 3 DKG-Vertreter, 3 KBV-Vertreter) zu kritisieren, da diese Stimmverteilung die niedergelassenen Fachärzte strukturell schlechter stellen würde.
- Finanzierung nicht allein auf Kosten der Gesamtvergütung. – Sollte es, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, zu einer einmaligen Bereinigung der Gesamtvergütung kommen, muss auch eine Berücksichtigung der Krankenhausbudgets erfolgen.
- Gleich hohe Qualitätsanforderungen. – Es ist sicherzustellen, dass im Sinne der Patientensicherheit und gemäß der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und anderer Vorschriften im vertragsärztlichen Bereich ausschließlich Fachärzte die ambulante spezialärztliche Behandlung durchführen dürfen. Entsprechend muss die Zulassung zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung ad personam arztbezogen erfolgen. Eine persönliche Durchführung der spezialärztlichen Versorgung durch den Arzt ist in Klinik und Praxis sicherzustellen.
Da aufgrund der Zusammensetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses eine gleichberechtigte Vertretung der Interessen der beiden beteiligten Sektoren nicht sichergestellt werden kann (die Gesamtheit der Stimmen der Ärzte/Krankenhäuser entspricht lediglich der Stimmenzahl der Krankenkassen, hinzu käme die Stimme des unparteiischen Vorsitzenden), ist im Sinne einer tatsächlich gleichberechtigten Interessenvertretung der ambulant tätigen Vertragsärzte auf der einen und der Krankenhäuser auf der anderen Seite eine dreiseitige Vertragsregelung (analog § 115b SGB V) vorzusehen. - Überweisungsvorbehalt. – Die Notwendigkeit eines Überweisungsvorbehaltes ergibt sich aus dem hochspezialisierten Charakter der ambulanten spezialärztlichen Versorgung. Die notwendige Basis jeder spezialärztlichen Untersuchung oder Behandlung muss eine gesicherte Diagnose, zumindest aber eine fachlich fundierte Verdachtsdiagnose sein und setzt eine fachärztliche Überweisung voraus.
- Die hochspezialisierte Versorgung kann je nach Indikation sinnvoll Krankenhäusern, aber auch Facharztpraxen und in Einzelfällen Hausarztpraxen zugeordnet werden. Eine Kooperation über die Sektorengrenzen hinaus ist sinnvoll und sollte gefördert werden. Auch nichtärztliche Berufsgruppen sollten adäquat eingebunden werden.
Positiv bewertet der Hartmannbund die vorgesehene nichtbudgetierte Vergütung der erbrachten Leistungen. Dies ermöglicht eine adäquate Behandlung der Patienten, die sich allein an der medizinischen Notwendigkeit orientiert.
Potsdam, 29. Oktober 2011
Es gibt gute Gründe für eine Mitgliedschaft im Hartmannbund.