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25 Jahre deutsch-deutsches Gesundheitssystem

25 Jahre deutsch-deutsches Gesundheitssystem

Die „Stunde Null” – wie 1990 alles begann

Die Freude über den Mauerfall war noch allgegenwärtig, als sich beide deutsche Staaten bereits intensiv Gedanken darüber machten, wie es weitergehen sollte. Schneller als erwartet wurden die bundesdeutschen Strukturen auf die neuen Bundesländer übertragen – auch im Gesundheitsbereich. In nur wenigen Monaten wurde das staatliche Gesundheitswesen der DDR zu den Akten gelegt und der Wechsel vollzogen. Was im Einzelnen passierte, darüber sprachen wir mit Protagonisten, die am Umgestaltungsprozess beteiligt waren. Eine wichtige Rolle spielte damals auch der Hartmannbund, der in den neuen Bundesländern die DDR-Ärzte unterstützte.

Einer, der früh den Kontakt zum Hartmannbund suchte und als einer der ersten DDR-Ärzte dem ältesten deutschen Ärzteverband beitrat, war Dr. Claus Vogel. Der Facharzt für HNO-Heilkunde nahm an der großen Informationsveranstaltung des Hartmannbundes teil, die bereits drei Monate nach der Wende im Februar 1990 in Leipzig stattfand. „Diese und viele weitere Veranstaltungen westlicher Berufsverbände, aber auch der ärztlichen Selbstverwaltung waren sehr wichtig, um die DDR-Ärzte über die bundesdeutschen Strukturen zu informieren und ihnen Mut für die bevorstehenden Aufgaben zu machen“, erinnert sich der heute 69-Jährige an die große Umbruchzeit – auch für ihn selbst.

Dabei hatte der Leipziger gegenüber vielen seiner Ostkollegen einen Vorteil: Er war einer von etwa 390 in eigener Praxis tätigen Ärzten in der DDR. 1980 durfte er die HNO-Praxis seines Vaters auf Grund einer damaligen gesetzlich fixierten Erbfolgeregelung übernehmen, betreute etwa 3.000 Patienten im Quartal und rechnete gegenüber der Abrechnungsstelle (damals beim Freien Deutschen Gewerkschaftsbund angesiedelt) nach modifizierter Preußischer Gebührenordnung ab. „In Leipzig waren wir sieben oder acht niedergelassene Kollegen“, so Vogel. Die anderen rund 41.500 Ärzte arbeiteten angestellt – sowohl stationär in Kreis-, Bezirks-, Regierungs- und Spezialkrankenhäusern als auch ambulant in Polikliniken, Ambulatorien und betrieblichen Gesundheitseinrichtungen. Für die ambulante Versorgung der DDR standen 1989 ca. 14.000 medizinische Einrichtungen – darunter rund 600 Polikliniken und 5.500 Gemeindeschwesternstationen sowie Ambulatorien und ambulante betriebliche Einrichtungen – zur Verfügung. Dazu kamen 540 Krankenhäuser mit rund 165.000 Betten. In der Bundesrepublik waren es zur selben Zeit über 3.000 Krankenhäuser mit fast 700.000 Betten.

Zur Wendezeit war das staatlich gelenkte DDR-Gesundheitswesen – stationär wie ambulant – von einer chronischen Unterfinanzierung und defizitären Missständen gekennzeichnet. „Das jährliche Defizit wies 1988 mehr als zwei Milliarden Mark auf“, erinnert sich Prof. Dr. Jürgen Kleditzsch – der letzte DDR-Gesundheitsminister (siehe Gastbeitrag im Kasten rechts), der vor seinem Amtsantritt nach der ersten freien Volkskammerwahl im März 1990 als Arzt und Lehrbeauftragter an der Medizinischen Akademie Dresden tätig war. Eine Folge der finanziellen Defizite sei laut Kleditzsch eine nicht immer bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung gewesen – durch zum Beispiel Begrenzung der Arznei- und Heilmittelbereitstellung oder fehlende Bereitstellung von Diagnostik- und Behandlungsverfahren (z.B. bildgebende Verfahren, Dialysekapazitäten, Hüftgelenks- oder Herzschrittmacherimplantationen, zahnärztliche Medizintechnik). Der Bauzustand zahlreicher Krankenhäuser einschließlich der Wäschereien, Küchen und Wärmeversorgung sei besorgniserregend gewesen. Es fehlten eine sinnvolle Gestaltung der Bettenverteilung auf die einzelnen Fachgebiete sowie Fachkräfte im OP- und Intensiv-Bereich.

Diese Situation, die überraschend schnell voranschreitende deutsche Einheit und die drohende Schließung vor allem der Polikliniken und Ambulatorien veranlasste Tausende Ärzte nach der Wende zur Abwanderung nach Westdeutschland. Bei den Ärzten, die geblieben waren, herrschte große Unsicherheit, was aus ihren Jobs werden würde.

Innerhalb weniger Monate setzte ein Umdenken ein: Warum sich nicht in eigener Praxis niederlassen? Bereits im April 1991 überstieg die Zahl der niedergelassenen Ärzte die der Kollegen in poliklinischen Einrichtungen. Nach den einsetzenden Auflösungs- und Kündigungswellen an den Polikliniken arbeiteten Ende 1994 nur noch drei Prozent aller ambulant tätigen Ärzte in den neuen Bundesländern in Polikliniken, dabei stand anfänglich eine große Mehrheit der DDR-Ärzte einer zeitnahen Transformation der ambulanten Versorgung skeptisch gegenüber, die Mehrheit plädierte für den Erhalt der Polikliniken, Ambulatorien und betrieblichen Versorgungseinrichtungen.

Warum der schnelle Sinneswandel, fragten wir den damaligen Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und späteren ersten unparteiischen Vorsitzenden des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), Dr. Rainer Hess: „Aus meiner Sicht lag es in erster Linie an dem Willen der meisten Ärzte selbst, das alte System zu verlassen. Gezwungen wurde dazu im ersten Jahr nach der Wiedervereinigung niemand. Der zum 31. August 1990 in Kraft getretene Einigungsvertrag sah allerdings vor, dass die staatlichen poliklinischen Einrichtungen zunächst nur bis zum 31. Dezember 1995 weiterhin zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen sein würden. Das hat die Entscheidung für die Niederlassung mit Sicherheit befördert.“

Innerhalb weniger Monate wurde 1990 der Fahrplan zum Wechsel des DDR-Gesundheitswesens ausgehandelt und vorbereitet – wesentliche Elemente des bundesdeutschen Systems wie das Krankenhaussystem unter freier Trägerschaft, die gegliederte Krankenversicherung, das Kammersystem für Ärzte, Zahnärzte und Apotheker oder die Niederlassungsfreiheit für Ärzte und andere Heilberufe sollten übernommen werden.

So weit die Theorie. In der Praxis bedurfte es vieler engagierter Ärzte auf beiden Seiten, um das „System West“ auf die neuen Bundesländer zu übertragen. Einer, der von Beginn an mit anpackte, war Dr. Andreas Crusius, erster Präsident der Landesärztekammer (LÄK) Mecklenburg-Vorpommern, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie sowie für Pathologie an der Universität Rostock. „Von ärztlicher Selbstverwaltung wussten wir damals nichts – wir fingen bei Null an“, erinnert sich Crusius. Unterstützung kam damals unter anderem von der benachbarten Kammer Schleswig-Holstein, mit deren Hilfe bereits im Juni 1990 die erste ordentlich gewählte Kammer im Osten Deutschlands (damals noch als Verein) aufgebaut werden konnte. Die Geschäfte der LÄK Mecklenburg-Vorpommern wurden fürs Erste in Crusius Rostocker Wohnung erledigt, später zog die Kammer in das Büro der ehemaligen Bezirksstelle des Gesundheitswesens, organisierte von dort die ersten Fortbildungsveranstaltungen sowie Seminare zu Haftungsfragen oder formulierte die LÄK-Positionen zur Landeskrankenhausplanung. „Wir hatten viel Unterstützung von unseren Kollegen aus den alten Bundesländern, was dazu beitrug, dass wir schnell in ruhigeres Fahrwasser kamen“, bilanziert Crusius, übrigens bis heute Präsident der LÄK Mecklenburg-Vorpommern.

Einen Präsidenten-Posten hatte 1990 auch Dr. Roger Kirchner inne, Facharzt für Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin und Mitbegründer der Ärztekammer Brandenburg. Per Zufall erreichte ihn 1990 die Einladung, ein Krankenhaus im Saarland zu besuchen. Vor Ort fand zeitgleich der Saarländische Ärztetag statt, dem Kirchner ebenfalls einen Besuch abstattete. Auf der Heimfahrt im Zug machte er sich Gedanken darüber, wie eine ärztliche Selbstverwaltung in Brandenburg aussehen könnte. „Ich bin da eher zufällig reingerutscht. Da ich mich aber bereits zu DDR-Zeiten für die Gesundheitsversorgung engagiert habe, habe ich diese neue Aufgabe mit Freude übernommen.“

Wieder zu Hause in Cottbus, lud Kirchner, der selbst nach der Wende eine eigene Praxis in Cottbus gegründet hat, Ärzte ein, um einen Verein zu gründen. Im Juni 1990 fand mit 50 Ärzten die Gründungsversammlung der LÄK Brandenburg (ebenfalls noch als Verein) statt. Analog dazu gab es Initiativen in Potsdam, Brandenburg, Neuruppin und Frankfurt/Oder. Die fünf Gruppen führte Kirchner im September 1990 zur LÄK Brandenburg zusammen, deren erster Präsident er wurde. Da Kirchner in Cottbus zu Hause war, wurde sein damaliges Sprechzimmer die erste Kammergeschäftsstelle, in der zugleich Niederlassungs- und Finanzierungsberatungen stattfanden. Bis heute ist Cottbus Sitz der LÄK Brandenburg.

Auch Dr. Claus Vogel, heute stellvertretender Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Sachsen, engagierte sich früh in der ärztlichen Selbstverwaltung, war Gründungsmitglied der KV Sachsen und gehört seit 1991 der dortigen Vertreterversammlung an. „Ich war von Anfang an ein Verfechter des KV-Systems. Es war damals der einzig richtige Weg, in die Niederlassung zu gehen, und es gab auch keine Alternative.“ Bis heute habe er diesen Schritt nicht bereut. Und er kenne auch keinen Kollegen, der dies tue, auch wenn viele für ihre neuen Praxen hohe Kredite aufnehmen mussten und dadurch sicherlich unzählige schlaflose Nächte hatten. Vogel fiel der Übergang in die bundesdeutschen Strukturen etwas leichter, da er bereits über seine Praxis verfügte. „Ich hatte die Räumlichkeiten, die Patienten, eine halbwegs passable Technik und konnte später in Ruhe investieren.“ Die Zeit nutzte der Arzt dafür, sich für seine Kollegen zu engagieren und das KV-System in Sachsen mit aufzubauen. „Wir haben unzählige Fortbildungsveranstaltungen organisiert, was nicht ohne die Unterstützung der westdeutschen Kollegen gegangen wäre”, lobt Vogel noch heute das Engagement der westdeutschen Krankenhausgesellschaften, Ärztekammern und KVen.

„Diese Solidarität gab es im hohen Maße beim Aufbau handlungsfähiger Selbstverwaltungsstrukturen der Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen in den neuen Bundesländern”, bestätigt Rainer Hess. „Insoweit haben Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen der alten Bundesländer jeweils Patenschaften übernommen und nicht nur Know-how, sondern auch EDV-Ausstattung zur Verfügung gestellt.“ Die KBV habe als gesetzlich bestimmte Rechtsnachfolgerin der Reichsärztekammer und der Kassenärztlichen Vereinigung Deutschlands deren in den neuen Bundesländern gelegenen Immobilien, insbesondere die Verwaltungsgebäude der ehemaligen Verwaltungsstellen, eingefordert und deren Übereignung an die Kammern und KVen erreicht. „Mit der Lastenausgleichsbank wurde die Gewährung von Praxisaufbau-Darlehen und deren Konditionen vereinbart“, so Hess.

Dies alles mit vorzeigbarem Erfolg: Bereits anderthalb Jahre nach dem Beitritt der DDR zur Bundesrepublik stellte die Bundesregierung mit Blick auf die ambulante ärztliche Versorgung in den neuen Bundesländern fest, dass deren Aus- und Umbau so gut wie abgeschlossen sei. Die Polikliniken und Ambulatorien, deren Zulassung durch den Einigungsvertrag zunächst bis zum 31. Dezember 1995 begrenzt worden war, gehörten nach der Aufhebung der Befristung zu einem der wenigen Elemente, die die DDR in den deutschen Sozialstaat einbrachte. Allerdings spielten sie in der ambulanten medizinischen Versorgung in den neuen Bundesländern nur noch eine sehr geringe Rolle, da die Entwicklung die Zeit lange überrollt hatte und der Niederlassungswille der DDR-Ärzte bereits 1990 nicht mehr aufzuhalten war.

Vom Umbruch im DDR-Gesundheitswesen war aber auch die stationäre Versorgung ganz wesentlich betroffen. Auch hier gab es umfassende Unterstützung der westdeutschen Krankenhausgesellschaften, aber auch der Industrie, um den Krankenhäusern in den neuen Ländern das wichtigste Hintergrundwissen – auch in Sachen Vergütung und Budgetierung – zu vermitteln.

Ein weiteres Problem: Eine Bestandsaufnahme nach der Wende hatte schnell gezeigt, dass die stationären Einrichtungen der DDR denen Westdeutschlands weit hinterherhinkten – auf Grund des maroden Zustandes der Krankenhäuser (das Durchschnittsalter der DDR-Krankenhäuser lag 1989 bei 60 Jahren) und der seit Jahren vernachlässigten Investitionen vor allem beim Aufbau von Funktionseinheiten und der Ausstattung mit modernen Großgeräten. Nach damaliger grober Schätzung gab es zum Zeitpunkt der Wiedervereinigung einen Investitionsbedarf von 25 bis 30 Milliarden D-Mark. Mit erheblichen finanziellen Mitteln, die für die Sanierung der Bausubstanz, die Modernisierung der Medizintechnik, die Einführung eines neuen Finanzierungssystems, aber auch für die Reorganisation der Verwaltungsstrukturen ein­gesetzt wurden, konnte es gelingen, die stationäre Versorgung in den neuen Bundesländern der westdeutschen anzugleichen.

Heute verfügen die Krankenhäuser im Osten Deutschlands über eine zum Teil modernere Bausubstanz und Infrastruktur als die Kliniken in den westlichen Bundesländern. Nur hinsichtlich der Finanzen haben Ost wie West denselben „Rucksack” zu tragen, bis heute sind die Budgets gedeckelt. Auch 25 Jahre nach der Wiedervereinigung der beiden deutschen Gesundheitssysteme bleibt die Krankenhausfinanzierung daher angespannt. (arn)


Bildnachweis: © LÄK Mecklenburg-Vorpommern (Dr. Andreas Crusius ), © KV Sachsen (Dr. Claus Vogel), © privat (Prof. Dr. Jürgen Kleditzsch, Dr. Rainer Hess, Dr. Roger Kirchner)

Dr. Andreas Crusius

Seit 1990 Präsident der LÄK Mecklenburg-Vorpommern

„Wir hatten 1990 keine andere Chance als die beschriebene. Es musste alles sehr schnell gehen. Rückblickend halte ich die strikte Trennung zwischen ambulant und stationär für nicht patientenfreundlich. Es gibt heute zu viele Grabenkämpfe zwischen Kliniken und Praxen. Außerdem hätte damals die allgemeine Impfpflicht übernommen werden sollen.“

Prof. Dr. Jürgen Kleditzsch

Von April bis Oktober 1990 Minister für Gesundheitswesen der DDR

"Trotz aller Gegensätze und Widersprüche, die wir alle miteinander erlebt haben, ist letztlich eine positive Bilanz zu ziehen. Es existiert heute mehr denn je ein gemeinsames deutsches Gesundheits- und Sozialwesen mit einer hohen Qualität. – Trotzdem: Das Jahr 1990 barg eine historisch einmalige Gelegenheit für einen Neuanfang im Gesundheitswesen, die nicht genutzt wurde, da die Zeit begrenzt war  und Politik, Funktionäre und Lobbyisten diesen Weg nicht konsequent gehen wollten oder konnten."

Dr. Roger Kirchner

1990 - 1996 Präsident der Landesärztekammer Brandenburg

„Die Mehrzahl der DDR-Ärzte ist nicht gerne in die Niederlassung gegangen. Aus meiner Sicht hätten die Polikliniken erhalten werden müssen, damit die ambulant tätigen Ärzte auch angestellt arbeiten konnten. Wir waren damals der BRD 25 Jahre voraus. Heute gibt es überall MVZ mit den alten poliklinischen Strukturen. Gut wäre es, wenn die Ärzte die Kliniken leiten würden, da sehe ich Potential.“

Dr. Rainer Hess

1988 - 2003 Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

"In keinem anderen Bereich war die Umstrukturierung so gut abgesichert wie im Gesundheitsbereich. Dies lag daran, dass jedenfalls in der ambulanten Versorgung  durch  die  Partner der  gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene die ärztliche Versorgung über die abgeschlossenen Verträge und mit Hilfe des Know-hows der KVen und Ärztekammern auf Landesebene ein abgesicherter Umstrukturierungsprozess erfolgte."

Dr. Claus Vogel

Gründungsmitglied der KV Sachsen

„Wir haben 1990 genau richtig gehandelt. Im Nachhinein hätte man die poliklinischen Strukturen erhalten und unter marktwirtschaftlichen Bedingungen weiter entwickeln sollen. Es musste damals aber alles sehr schnell gehen, für längere Prozesse blieb keine Zeit. Nichtsdestotrotz: Ich würde alles wieder genauso machen.“