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09.03.2015 // Sektorenübergreifende Qualitätssicherung soll 2016 starten

Interview mit Klakow-Franck: Wir wollen keine Datenfriedhöfe

© Gemeinsamer Bundesausschuss
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Mitte Februar hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Voraussetzungen für das erste einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren (QS-Verfahren) geschaffen. Ab dem 1. Januar 2016 soll die medizinische Behandlungsqualität bestimmter Eingriffe mit einem Herzkatheter – der Koronarangiographie und der perkutanen Koronarintervention – soll sowohl ambulant als auch stationär gesichert werden. Mit dem Verfahren sollen unabhängig vom Ort des Eingriffs valide und vergleichbare Aussagen zur Qualität der Indikationsstellung, zur Durchführung des Eingriffs und zur Langzeit-Ergebnisqualität erhoben werden.

Für die Hartmannbund-Redaktion war dies Anlass, mit Dr. Regina Klakow-Fanck, der Vorsitzenden des G-BA-Unterausschusses Qualitätssicherung, über die Erwartungen und Zielstellungen eines sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsansatzes zu sprechen.

Frau Dr. Klakow-Franck, wie schätzen Sie den aktuellen Stand der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitssystem ein? Sind die Defizite so groß, dass das System eine „Qualitätsoffensive“ braucht?

Wir haben in einigen Gebieten der Qualitätssicherung ein – auch im internationalen Vergleich – hohes Niveau erreicht, beispielsweise in der externen stationären Qualitätssicherung. Allerdings erfassen wir mit unseren aktuellen Indikatoren nicht unbedingt das, was heute im Vordergrund der Versorgung steht: Die chronischen Erkrankungen, darunter insbesondere auch psychische und Demenzerkrankungen, sowie onkologische Erkrankungen.

Um diesem demografiebedingten Wandel gerecht zu werden, bedarf es einer Neuausrichtung der Qualitätssicherung in allen Sektoren. Außerdem haben sich die Erwartungen an die Qualitätssicherung geändert: Sie diente früher der Qualitätsverbesserung im geschützten Raum. Heute wird Qualitätssicherung als Instrument zur Versorgungssteuerung betrachtet. Wir befinden uns in einem öffentlichen Qualitätswettbewerb. Damit dieser Wettbewerb fair stattfindet, müssen wir unser QS-Instrumentarium stetig weiterentwickeln.

Politisch gerät das Thema „Qualität“ immer stärker in den Fokus und dem G-BA fällt dabei eine zentrale Rolle zu – genauer gesagt hat er sie Kraft „Amtes“. Der Minister erwartet von Ihnen zum Beispiel klare Kriterien und Indikatoren zur Qualitätsmessung. Viele bezweifeln, dass Ergebnisqualität im medizinischen Bereich – im Gegensatz zur Strukturqualität – überhaupt messbar ist.

Qualitätssicherung wird als Instrument zur Versorgungssteuerung betrachtet.

Ist zum Beispiel eine Wiederaufnahme ins Krankenhaus aufgrund einer eigentlich vermeidbaren Komplikation kein Ergebnis, und zwar ein schlechtes? Ist zum Beispiel ein überdurchschnittlich langes Überleben mit einem Organtransplantat kein Ergebnis, und zwar ein gutes? Natürlich kann man auch in der Medizin Ergebnisqualität messen. Es wird jedoch methodisch umso anspruchsvoller, je länger ich den Behandlungsverlauf beobachte und je mehr Einflussfaktoren in das Behandlungsergebnis einfließen. Man sollte sich deshalb immer gut überlegen, wozu man Ergebnisqualitätsindikatoren braucht und wofür nicht. Qualitätsverbesserung kann man auch mit Struktur- und Prozessqualitätsindikatoren erzielen, die weniger Aufwand bei der Datenerhebung und -auswertung verursachen.

Sie betonen immer wieder, Qualitätssicherung soll kein Datensammeln sein und wird nicht durchgeführt, um die Ärzte zu ärgern. Welche Ziele verfolgen Sie?

Wir wollen keine „Datenfriedhöfe“ schaffen. Wenn wir mit unserer externen stationären Qualitätssicherung dazu beitragen, dass sich zum Beispiel die Leitlinienempfehlung zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe im Versorgungsalltag durchsetzt, dann ist das ein Erfolg.

Wir wollen keine „Datenfriedhöfe“ schaffen. Übergeordnetes Ziel ist es, Qualitätsdefizite aufzuspüren und mit gezielten QS-Maßnahmen zu beseitigen.

Wenn in einem Leistungsbereich ein stabil gutes Qualitätsniveau erreicht worden ist und die Qualitätsverbesserungspotentiale ausgeschöpft sind, sollte man auch bereit sein, eine QS-Maßnahme wieder abzusetzen. Das übergeordnete Ziel der Qualitätssicherung beim G-BA besteht darin, versorgungsrelevante Qualitätsdefizite aufzuspüren und ihnen mit gezielten QS-Maßnahmen abzuhelfen. Das können je nach Fragestellung der Einsatz von Qualitätsindikatoren sein oder die Festlegung von Mindestmengen oder von Mindestanforderungen an die Strukturqualität.

Es heißt oft, dass die Qualitätssicherung in den Kliniken weiter und besser vorangeschritten ist als im ambulanten Sektor. Heißt das im Gegenzug, dass die niedergelassenen Ärzte in der Qualitätssicherung Defizite aufweisen? Und wenn ja, wo sehen Sie Handlungsbedarf?

In der stationären Qualitätssicherung sind der Einsatz von Qualitätsindikatoren sowie das Public Reporting in Gestalt der Qualitätsberichte der Krankenhäuser fest etabliert. In der Qualitätssicherung der ambulanten Versorgung dominieren hingegen Strukturqualitätsanforderungen, internes Qualitätsmanagement und Einzelfallqualitätsbeurteilungen.

Das Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung lässt sich keinesfalls eins zu eins auf die ambulante Versorgung übertragen.

Es steht die politische Erwartung im Raum, auch in der ambulanten Versorgung mehr Transparenz insbesondere auch über die Ergebnisqualität herzustellen. Das Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung lässt sich jedoch keinesfalls eins zu eins auf die ambulante Versorgung übertragen. Dies wäre nicht sachgerecht, denn in der ambulanten Versorgung herrschen chronische Erkrankungen vor, also Langzeitverläufe, an denen häufig mehrere Behandler beteiligt sind. Verkomplizierend für die Qualitätsmessung kommt in der ambulanten Versorgung noch das Problem der vergleichsweise kleinen Patientenzahlen der einzelnen Versorgungseinrichtungen hinzu, um nur eine weitere von mehreren Besonderheiten zu nennen.

Die eindeutige Zuschreibung von Behandlungserfolgen beziehungsweise von Qualitätsdefiziten wird deshalb bei der Qualitätsmessung in der ambulanten Versorgung nicht weniger anspruchsvoll sein als in der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung.

Sehen Sie Defizite in der stationären Qualitätssicherung? Müssen die Qualitätsberichte der Krankenhäuser weiterentwickelt werden?

Die verpflichtende Teilnahme aller Krankenhäuser an diesem QS-Verfahren und der systematische strukturierte Dialog mit Krankenhäusern, die Auffälligkeiten aufweisen, sind einzigartig im internationalen Vergleich. Hiermit haben wir ein flächendeckend stabiles hohes Qualitätsniveau in deutschen Krankenhäusern erreicht. Dabei erfassen wir in einigen stationären Leistungsbereichen sehr viel, in anderen jedoch wenig bis gar nichts.

Externe Anreize und innere Motivation zur Qualitätsverbesserung sollten ineinander greifen.

Mit den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser stellen wir zahlreiche Informationen über die Qualität in der stationären Versorgung zur Verfügung. Allerdings sind diese Informationen überwiegend nicht laienverständlich übersetzt und – und das ist viel entscheidender – sie treffen auch nicht unbedingt die Informationsbedürfnisse der Patienten. Weniger könnte hier mehr sein. Wenn wir die Patienten dazu befähigen wollen, sich aktiver an der Entscheidung und Planung der Therapie zu beteiligen, müssen wir bei den Qualitätsinformationen einen Paradigmenwechsel von der Leistungserbringer- zur Patientenperspektive einleiten.

 

Die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen soll nach Vorstellungen der Politik künftig klarer geregelt und auch sanktioniert werden. Sind da nicht auf Seite der Leistungserbringer Widerstände vorprogrammiert?

Mit Sanktionen alleine erreicht man gar nichts, zumindest keine nachhaltige Qualitätsverbesserung. Da die Qualität der medizinischen Versorgung von zahlreichen Faktoren abhängig ist, empfiehlt es sich, Methoden und Instrumente miteinander zu kombinieren. In der angelsächsischen Qualitätsforschung hat sich hierfür der Begriff des „Carrots and sticks approach“ durchgesetzt, was ich allerdings nur ungern als Kombination von Zuckerbrot und Peitsche übersetzen möchte. Gemeint ist, dass externe Anreize und innere Motivation zur Qualitätsverbesserung ineinander greifen sollten.

Mit dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen soll Qualitätssicherung noch transparenter werden. Was versprechen Sie sich von der Arbeit des neuen Qualitätsinstitutes?

Das vom G-BA gegründete neue Qualitätsinstitut soll insbesondere dazu beitragen, die Wahlentscheidungsmöglichkeiten der Versicherten zu stärken. Deshalb auch die Aufgabe, laienverständliche Vergleichslisten über die Qualität in ausgewählten stationären Leistungsbereichen ins Netz zu stellen. Summa summarum handelt es sich um den Versuch des Gesetzgebers, verbesserte Rahmenbedingungen für einen spürbaren Qualitätswettbewerb zu schaffen.

Die Gründung des neuen Qualitätsinstituts stellt eine Chance dar, frischen Wind in notwendige Veränderungsprozesse zu bringen, die ansonsten vielleicht durch gegensätzliche Partikularinteressen verlangsamt oder sogar neutralisiert würden. Was die einzelnen Bausteine zur Umsetzung dieser neuerlichen Qualitätswettbewerbsinitiative anbelangt, so kann das Qualitätsinstitut hierbei nahtlos an Weichenstellungen und Vorarbeiten anknüpfen, die beim G-BA bereits erfolgt sind, zum Beispiel hinsichtlich der Nutzung der bei den Krankenkassen vorliegenden Routinedaten.

Apropos Datenschutz: Wie kann dieser mit der Forderung nach mehr Transparenz noch gewährleistet werden?

Die Schaffung von größerer Transparenz über die Versorgungsqualität in allen versorgungsrelevanten Leistungsbereichen muss mit dem hohen Datenschutzniveau der Gesundheitsdaten der Versicherten vereinbart werden. Die für ein konkretes QS-Verfahren erforderlichen Daten über die Leistungserbringer und die Patientinnen und Patienten werden vom G-BA der oder dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit zur Stellungnahme vorgelegt. Im Datenflussverfahren selbst werden die erhobenen Daten von einer Vertrauensstelle pseudonymisiert, gegebenfalls sogar anonymisiert, bevor dann die Datenauswertung erfolgt.

Stichwort Pay for Performance: Funktioniert diese Art von Wettbewerb überhaupt im Gesundheitswesen?

Grundsätzlich ist Pay for Performance umsetzbar, wenn der erhebliche Aufwand hierfür akzeptiert wird. Möchte man Vergütung an Ergebnisqualität koppeln, also Pay for Outcome einführen, muss man zwingend risikoadjustieren, um zu fairen Qualitätsvergleichen zu kommen. Das ist mit sehr viel Dokumentationsaufwand verbunden. Die Effekte, die die Politik insbesondere von Pay for Outcome auf die Entwicklung des Leistungsangebots erwartet, werden meines Erachtens überschätzt.

Die von der Politik erwarteten Effekte eines Pay for Outcome auf die Entwicklung des Leistungsangebots werden überschätzt.

Die Problematik der sogenannten mengenanfälligen Leistungen wird man mit Zu- beziehungsweise Abschlägen für außerordentlich gute beziehungsweise nicht ausreichende Ergebnisqualität nicht hinreichend in den Griff bekommen. Meines Erachtens ist eine Weiterentwicklung des DRG-Systems unverzichtbar, um aus dem Hamsterrad der Fahlzahlsteigerungen herauszukommen. Außerdem sollten Leistungen bei dauerhaft schlechter Ergebnisqualität nicht länger erbracht werden dürfen.

Sehen Sie Möglichkeiten, die Patienten in die Qualitätssicherung mit einzubeziehen? Hintergrund der Frage ist das Problem der Compliance, worauf Ärzte nur begrenzten Einfluss nehmen können.

„Betroffene zu Beteiligten machen“ – diesem Prinzip müssen und werden wir eine stärkere Geltung verschaffen, denn in dieser Hinsicht haben wir meines Erachtens noch Nachholbedarf. Die Befähigung von Patienten, sich aktiver an der Entscheidung und Planung der Therapie zu beteiligen, trägt nachweislich zu einer Steigerung des Behandlungserfolgs bei. Bis dato nehmen wir in der Qualitätssicherung den Patienten noch zu stark als Risikofaktor für den Behandlungserfolg wahr, weniger als Akteur, der maßgeblich und positiv zum Behandlungsergebnis beitragen kann.

Aus den dargelegten Gründen hat der G-BA bereits vor dem GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz beschlossen, zukünftig noch eine dritte Datengrundlage – nämlich flankierende Patientenbefragungen – heranzuziehen. Diese Berücksichtigung von Patientenbefragungen für die Qualitätssicherung befindet sich für zwei sektorenübergreifende QS-Verfahren derzeit in der konkreten Vorbereitung. Und zwar für das erste, ab 2016 geltende  Verfahren zur perkutanen Koronarintervention sowie für das  Verfahren zu arthroskopischen Engriffen am Kniegelenk.

Nicht zuletzt vor dem Hintergrund des geplanten Versorgungsstärkungsgesetzes gewinnt man den Eindruck, der G-BA wird immer mehr zur übermächtigen Schaltzentrale des Gesundheitswesens. Was erwidern Sie denjenigen, die diese Entwicklung mit Skepsis beobachten?

Wäre ein staatliches Gesundheitssystem besser? Oder eines, wo der freie Markt entscheidet? In unserem Gesundheitssystem übernimmt die gemeinsame Selbstverwaltung die konkrete Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben, weil sie über die größere Sachnähe verfügt. Gleichzeitig entlasten wir den Gesetzgeber von der schwierigen Aufgabe, die häufig konträren Vorstellungen der einzelnen Beteiligten unter einen Hut zu bringen, und versuchen, ein gemeinsames Verantwortungsgefühl für die Qualität der Patientenversorgung zu entwickeln.

Mal Hand auf‘s Herz: Machen Sie sich manchmal Sorgen, dass die Politik da ein bisschen viel bei Ihnen abgeladen hat und der G-BA diesem Erwartungsdruck – vor allem mit Blick auf die Zeitschiene – nicht standhalten kann?

Der jüngste Aufgabenzuwachs bestätigt erneut das grundsätzliche Vertrauen des Gesetzgebers in die Selbstverwaltung, adäquate und tragfähige Lösungen für unser Gesundheitswesen zu entwickeln. Wenn der Gesetzgeber flankierend realistische Fristen zur Erfüllung der neuen Aufgaben wählt, ist der G-BA auch in der Lage, diesen Aufgabenzuwachs zu bewältigen.

Die Fragen stellte Dörthe Arnold.

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