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23.03.2017 // Regressfalle?

LSG-Urteil zur Mischkalkulation stellt bisherige Erstattungspraxis infrage

Die Verordnung eines Medikaments, das im Ergebnis der Nutzenbewertung nur für eine bestimmte Patientengruppe einen nachweisbaren Nutzen hat, über eine Mischkalkulation aber für das gesamte Anwendungsgebiet erstattungsfähig ist, kann für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte zur Regressfalle werden. Das geht aus einem Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg hervor. Die Richter stellten klar, dass eine Mischpreiskalkulation nicht zulässig ist, wenn im Verfahren zur Nutzenbewertung nur für eine Patientengruppe ein Zusatznutzen nachgewiesen werden konnte. Zur Preisfindung dürfe nur der Zusatznutzen für diese Patientengruppe herangezogen werden. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass die Erstattungsfähigkeit für andere Patientengruppen infrage gestellt sein könnte – und somit auch die Wirtschaftlichkeit einer solchen Verordnung.

Geklagt hatte der GKV-Spitzenverband gegen einen Schiedsspruch zum Erstattungsbetrag für das GLP-1-Analogon Albiglutid. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte einen Zusatznutzen nur für eine von fünf Patientenpopulationen festgestellt. Nachdem Kassen und Hersteller sich nicht auf einen Erstattungspreis einigen konnten, zogen sie vor die Schiedsstelle. Der GKV-Spitzenverband beantragte einen Erstattungsbetrag von 6,70 Euro, der Hersteller 21,41 Euro. Der Schiedsspruch legte einen Erstattungsbetrag von 20,01 Euro fest, wobei zur Ermittlung eine Mischkalkulation zugrunde gelegt wurde. Die Schiedsstelle nahm an, dass Ärzte in 80 Prozent der Fälle das Mittel Patienten der Gruppe verschreiben würden, für die ein Zusatznutzen nachgewiesen werden konnte, in 20 Prozent der Fälle jedoch auch Patienten der Gruppen ohne Zusatznutzen.

Das LSG erklärte den Schiedsspruch für "materiell rechtswidrig". Die Mischkalkulation verstoße gegen Paragraf 130b Absatz 3 SGB V, wonach bei nicht nachgewiesenem Zusatznutzen der Erstattungsbetrag nicht höher sein darf als der Preis der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Die Schiedsstelle habe hierbei keinerlei Ermessensspielraum. Damit ist aber auch die bisherige Auffassung infrage gestellt, wonach die Verordnung eines Arzneimittels mit Erstattungsbetrag in jedem Falle wirtschaftlich sei. Zwar sei die vertragsärztliche Verordnung eines Arzneimittels ohne Zusatznutzen grundsätzlich möglich. Jedoch sei zu beachten, "dass aus dem Vorhandensein eines Erstattungsbetrages nicht automatisch auf die Wirtschaftlichkeit einer jeden Verordnung geschlossen werden darf", wie es in der Urteilsbegründung heißt. Und weiter: Würden Vertragsärzte Albiglutid in Indikationen ohne Zusatznutzen verordnen, verhielten sie sich im Regelfall unwirtschaftlich und unterlägen somit der Gefahr eines Regresses. Dieses Argument können die Kassen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nun jedoch auch jetzt schon nutzen. (stp)

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