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Rechtsprechung

03.05.2011 // Sozialgericht Dresden

Ambulante Abrechnung von Laborleistungen eines ermächtigten Krankenhauses über Krankenhaus-MVZ unzulässig

Die Bundesmantelverträge schließen Überweisungen an Vertragsärzte und MVZ durch Polikliniken und Institutsambulanzen der ermächtigten Hochschulkliniken, die im Rahmen der ambulanten Versorgung gesetzlich Versicherter auf Grund der Ermächtigung veranlasst werden, aus. Laborleistungen seien in den Fallpauschalen für die Krankenhäuser bereits inbegriffen. Überweisungen durch eine Krankenhausfachambulanz an das Krankenhaus-MVZ seien nicht zulässig, wenn die betreffenden Leistungen auch im Krankenhaus erbracht werden können. Der Vertragsarzt oder das MVZ, an das überwiesen wird, dürften dem Überweisungsausschluss darüber hinaus nicht entgegen halten, die veranlasste Leistung dürfe in Polikliniken und Institutsambulanzen ermächtigten Hochschulklinik nicht erbracht werden, weil sie ohne Bedeutung für Forschung und Lehre seien.

Im betreffenden Fall hatte die KV Sachsen das Honorar des MVZ eines Universitätsklinikums gekürzt. Die Kürzung belief sich auf insgesamt 33.669,74 EUR. Die Klinik klagte. Sie war zur ambulanten ärztlichen Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang ermächtigt. Bestandteil der Ermächtigung war der zwischen der KV und dem Staatsministerium für Wissenschaft und Kunst für die Universitätsklinik geschlossene Universitätspolikliniken-Vertrag, der unter anderem die in die Ermächtigung einbezogenen Polikliniken und Institutsambulanzen einzeln aufführt und Fallzahlobergrenzen für die im Rahmen der Ermächtigung pauschal zu vergütenden Behandlungsfälle festgelegt.

Die KV begründete ihre Honorarberichtigung damit, dass es nicht im Sinne des Gesetzgebers sei, dass MVZ als Instrumente zur sachwidrigen Einflussnahme auf das Finanzierungssystem und die Geldflüsse der GKV genutzt würden. Es bestehe der begründete Verdacht, dass das MVZ allein dem Zweck diene, nicht lukrative Leistungen des Universitätsklinikums zum Zwecke der Kostenersparnis in den ambulant-medizinischen Bereich zu verschieben. Die für ambulante Leistungen im Rahmen von Forschung und Lehre benötigten Mittel würden dem Universitätsklinikum nach Maßgabe der Universitätspolikliniken-Verträge direkt von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt. Zugleich sei die dem ambulant-medizinischen Bereich bereit gestellte Gesamtvergütung um diese Mittel gekürzt worden. Ein weiterer Abfluss finanzieller Mittel aus der Gesamtvergütung zu Lasten der Vertragsärzte sei nicht vorgesehen. Die Leistungsverlagerung aus dem Klinikbereich in den ambulanten Sektor stelle sich als Gestaltungsmissbrauch dar.

Das SG Dresden stellte in seinem Urteil fest, dass die durch das MVZ abgerechneten Laborleistungen durch das ermächtigte Universitätsklinikum selbst erbracht hätten werden können. Das Universitätsklinikum hätte die ambulante Behandlung nicht durch die Überweisung der Laborleistungen an das Klinik-MVZ aufspalten dürfen. Die Klinik könne dem nicht entgegen halten, dass das klinikeigene Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin wegen der im Hochschulambulanzvertrag festgelegten Fallzahlbegrenzungen und der Beschränkung der Ermächtigung durch den Forschungs- und Lehrauftrag der Hochschule nicht in rechtmäßiger Weise mit den Laborleistungen hätte beauftragt werden dürfen. Unzweifelhaft dürften aber die im Hochschulambulanzvertrag vorgesehenen Überweisungsmöglichkeiten nicht den Vorgaben der Bundesmantelverträge widersprechen. Als Folge der Ermächtigung seien die ermächtigten Hochschulkliniken an die Bundesmantelverträge gebunden.

Soweit ein Versicherter in einer poliklinischen Einrichtung einer ermächtigten Hochschulklinik behandelt wird und im Zusammenhang damit weiterer fachübergreifender Diagnostik oder Therapie bedarf, bewege sich die veranlasste weitere Leistung ebenfalls im Rahmen des Forschungs- und Lehrauftrags und dürfe und müsse deshalb vorrangig in einer Einrichtung der ermächtigten Hochschulklinik erbracht werden, ohne dass hierdurch die vom Forschungs- und Lehrauftrag vorgegebenen Grenzen der Ermächtigung verletzt würden. Der Umfang des Forschungs- und Lehrauftrags sei ohnehin nur schwer bestimmbar und deshalb einer gegenständlichen Abgrenzung nicht zugänglich. Denn insbesondere für die Aufgaben der Lehre werden auch einfache Routinefälle benötigt, die für die Forschung ohne Bedeutung sind. Die effektive Begrenzung des Leistungsumfangs der poliklinischen Hochschuleinrichtungen auf den für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang werde deshalb in ausreichender Weise durch wirtschaftliche Steuerungsinstrumente wie die vergütungswirksamen Fallzahlbegrenzungen bewirkt. Wenn und solange poliklinische Einrichtungen einer ermächtigten Hochschulklinik noch im Rahmen dieser Obergrenzen Behandlungsfälle übernehmen, sei eine Aufspaltung in Hauptleistungen, die auf Grund der Ermächtigung in der Hochschulklinik erbracht werden, und hierdurch veranlasste weitere Leistungen, die an niedergelassene oder ermächtigte Vertragsärzte und MVZ überwiesen werden, unzulässig. Die Klinik müsse die Unzulässigkeit der Überweisungen gegen sich gelten lassen. Das MVZ sei unmittelbar an die Regelungen der Bundesmantelverträge gebunden. Für einen Vertrauensschutz sei deshalb kein Raum. (sha)

Aktenzeichen: S 18 KA 250/06

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