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Rechtsprechung

13.11.2014 // BSG-Urteil zu Richtgrößenprüfungen

„Beratung vor Regress“ bei Altfällen

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde zum Jahresbeginn 2012 der Grundsatz „Beratung vor Regress“ eingeführt. Zuvor war bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 15 Prozent bereits eine Beratung der Vertragsärztinnen und -ärzte bezüglich ihres Verordnungsverhaltens vorgesehen. Bei einer Überschreitung um mehr als 25 Prozent jedoch wurde sofort ein Regress festgesetzt, sofern die Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründet werden konnte. Mit dem GKV-VStG wurde diese Sanktionsmöglichkeit dahingehend modifiziert, dass bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent zunächst eine Beratung der betroffenen Ärztinnen und Ärzte erfolgen muss und ein Regress daher erstmals für den Prüfzeitraum nach der erfolgten Beratung festgesetzt werden kann (§ 106 Absatz 5e SGB V). Aufgrund von Unsicherheiten bei der Anwendung der gesetzlichen Neuregelung seitens der Prüfgremien und Sozialgerichte wurde im Rahmen der AMG-Novelle und mit Wirkung zum 26. Oktober 2012 in die betreffende Regelung zusätzlich aufgenommen, dass der Beratungsvorrang auch für Verfahren gelte, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren.

Dennoch blieben entscheidende Fragen offen, die in zwei Parallelverfahren im Oktober dieses Jahres vom Bundessozialgericht (BSG) weitestgehend beantwortet wurden. Zum einen war darüber zu entscheiden, ob der Beratungsvorrang auch für Verfahren gelte, die vor Einführung der Regelung begonnen wurden. Zum anderen war klärungsbedürftig, ob Vertragsärztinnen und -ärzte, die bereits in der Vergangenheit in Regress genommen worden waren, überhaupt noch unter den Schutz der Neuregelung fallen.

Die Kasseler Richter legten die Regelung des § 106 Absatz 5e SGB V so aus, dass der Grundsatz „Beratung vor Regress“ nur bei Verfahren greife, in denen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses nach dem 25. Oktober 2012 ergangen sei. Für Vertragsärztinnen und -ärzte, deren Verfahren vor diesem Datum beendet wurden, gelte der Beratungsvorrang nicht. Wenn also ein Prüfverfahren bereits vor dem 26. Oktober 2012 durch Erlass eines Widerspruchsbescheides des Beschwerdeausschusses abgeschlossen war, hätte eine Klage nur dann noch Aussicht auf Erfolg, wenn darlegt werden kann, dass im Verfahren geltend gemachte Praxisbesonderheiten nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt worden sind.

Auch die zweite Entscheidung fiel aus Sicht der Ärzteschaft wenig erfreulich aus. Für Vertragsärztinnen und -ärzte, gegen die in früheren Prüfungszeiträumen vor 2012 ein Regress festgesetzt worden sei, greife das Privileg des Beratungsvorranges ebenfalls nicht. Aus Sicht des BSG sei die Formulierung „erstmalige Überschreitung“ derart restriktiv auszulegen, dass Vertragsärztinnen und -ärzte niemals zuvor ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten haben dürfen. (sha)

BSG, Urteile vom 22.10.2014 (Az.: B 6 KA 8/14 R und B 6 KA 3/14 R)

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