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Rechtsprechung

21.08.2012 // LSG-Urteil

Gemeinsame Patienten in Praxisgemeinschaften

Ab einem Anteil von 50 Prozent gemeinsamer Patienten kann in einer Praxisgemeinschaft generell ein Gestaltungsmissbrauch unterstellt werden. Liegt die Patientenidentität jedoch zwischen 20 und 50 Prozent, muss der Einzelfall geprüft werden. Das hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in Celle entschieden.

Im verhandelten Fall stellte die Kassenärztliche Vereinigung (KV) bei einer erweiterten Plausibilitätsprüfung fest, dass von den 1.620 Patienten einer Fachärztin für Allgemeinmedizin und Kinderheilkunde, die mit einem Allgemeinarzt in einer Praxisgemeinschaft zusammenarbeitet, 709 während des betreffenden Quartals auch bei diesem in Behandlung waren. Die Patientenidentität liegt damit rein rechnerisch bei 43,77 Prozent. Die KV berichtigte daraufhin das Honorar für dieses Quartal um knapp 7.000 Euro.

Hintergrund ist eine Entscheidung des Bundessozialgerichtes (BSG), wonach bei Praxispartnern derselben Fachrichtung und einer Patientenidentität schon ab 20 Prozent Missbrauch vermutet werden kann. Das LSG konkretisierte diese Entscheidung nun jedoch dahingehend, dass Praxispartnern nur dann Missbrauch vorgeworfen werden könne, wenn sich "anhand weiterer Umstände des Einzelfalls ergibt, dass die Ärzte tatsächlich wie die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiten". Der bloße Prozentwert reicht unterhalb der 50-Prozent-Marke nicht aus, um Missbrauch unterstellen zu können.

Die Ärztin konnte nachweisen, dass von den 709 gemeinsamen Patienten 426 berechtigte Vertretungen und weitere 28 Bereitschaftsdienstfälle waren. Nur 255 Doppelungen gingen wahrscheinlich darauf zurück, dass die Praxispartner ihre Fehltage aufeinander abgestimmt hatten. Die tatsächliche Patientenidentität liegt damit jedoch nur bei 16 Prozent. Ein Missbrauch durch wiederholte Vertretungen, die sich über mehrere Quartale auf geplante Vertretungstage konzentrieren, sei aus den von der KV vorgelegten Daten zudem nicht ersichtlich gewesen.

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Entscheidung ließ das LSG die Revision beim BSG zu.

Az.: L 3 KA 103/08

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