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Rechtsprechung

12.05.2011 // Praxisvertretung

Sozialgerichtsurteile erinnern erneut an die Risiken

Fall 1: „Scheinpraxisgemeinschaft“ Patientenidentität bei Praxisgemeinschaften (SG Marburg, 08.12.2010, S 12 KA 30/10)

Beträgt der Anteil der gemeinsam behandelten Patienten zweier hausärztlicher Einzelpraxen in Form einer Praxisgemeinschaft zwischen 45 % und 53 %, wobei hiervon über 90 % von jeweils einem der Vertragsärzte als Vertretungsfall abgerechnet werden, so ist von einer missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft auszugehen.

Die Beteiligten stritten um die Honorarrückforderung aufgrund einer Plausibilitätsprüfung von acht Quartalen und hierbei insbesondere aufgrund eines Praxisabgleichs innerhalb einer Praxisgemeinschaft. Die zuständige KV hatte im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung eine hohe Anzahl von Patienten beider Ärzte der Praxisgemeinschaft festgestellt, die gemeinsam behandelt und abgerechnet worden sind.

Die betroffenen Ärzte beriefen sich auf ihre gegenseitige Vertretung innerhalb der Praxisgemeinschaft bei sich ergänzenden Sprechstundenzeiten. Im Rahmen ihrer Klage führten die Ärzte ergänzend aus, die Überschneidungen bei den Patienten ergäben sich auch aufgrund besonderer Tätigkeitsschwerpunkte des jeweiligen Behandlers (Ultraschallleistungen); hieraus resultierten viele der Überweisungen. Der Bescheid sei zudem formal rechtswidrig, da die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe weder zu erkennen noch nachzuvollziehen sei, der Sachverhalt nicht dargestellt werde und die Beklagte den ihr zustehenden Beurteilungs- und Ermessenspielraum gar nicht bis fehlerhaft ausgeübt habe. Die Rechtswidrigkeit folge auch aus schweren Rechtsanwendungsfehlern und stelle deshalb eine Willkürentscheidung dar. Aus Vertrauensschutzgesichtspunkten heraus sei die KV verpflichtet gewesen, zum Zeitpunkt des Aufkommens der in dem Rückforderungsbescheid dargelegten Zweifel an der Richtigkeit der Honorarberechnung die Ärzte auf die Ungewissheiten hinzuweisen.

Die Vertretungsregeln nach § 32 Ärzte-ZV seien befolgt worden. Eine Unterscheidung und Zuordnung der Vertretungsfälle zu dem jeweiligen Arzt der Praxisgemeinschaft sei nicht erfolgt. Eine hälftige Zuweisung des Überschreitungssatzes sei nicht nachvollziehbar, da beide Praxen eine unterschiedliche Anzahl von Vertretungsfällen aufwiesen. Vertretungs- und Auftragsscheine seien dagegen aus der Fallmenge herauszunehmen. Die Versichertenkarten der Doppelfälle seien nie am selben Tag eingelesen worden und gar nicht, ohne das überhaupt an diesem Tag Behandlungen erfolgt seien. Bei beiden Praxen seien 25 % der Patienten im Opelwerk in A-Stadt tätig sowie bei der Betriebskrankenkasse (BKK) Opel versichert. Es handele sich um ein atypisches Patientenklientel. Wegen des Schichtdienstes müssten diese Patienten zu anderen Zeiten behandelt werden.

Das SG Marburg hielt die Klage für unbegründet: Die Befugnis zu Richtigstellungen bestehe nach SGB V und BMV auch für bereits erlassene Honorarbescheide; insbesondere bei missbräuchlicher Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft. Bei der Praxisgemeinschaft handele es sich um eine Organisationsgemeinschaft, die gerade nicht der gemeinsamen, in der Regel jederzeit austauschbaren ärztlichen Behandlung an gemeinsamen Patienten diene. Es verbleibe bei der selbstständigen Praxisführung mit verschiedenem Patientenstamm und jeweils eigener Patientenkartei. Behandeln die Partner einer Praxisgemeinschaft die Patienten zu einem hohen Anteil gemeinschaftlich, bedienten sie sich der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich.

Die zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarten Richtlinien zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen gäben für die Plausibilitätsprüfung bereits bei 20 % Patientenidentität in (teil-)gebiets-/versorgungsbereichsidentischen bzw. 30 % bei gebiets-/versorgungsübergreifenden Praxisgemeinschaften die Annahme einer Abrechnungsauffälligkeit vor. Diese Aufgreifkriterien seien hier zwar nicht unmittelbar heranzuziehen; doch ließen die in den Richtlinien vorgenommenen Grenzziehungen erkennen, dass jedenfalls dann, wenn zwei in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebietes annähernd bzw. mehr als 50 % der Patienten in einem Quartal gemeinsam behandeln, tatsächlich die für eine Gemeinschaftspraxis kennzeichnende gemeinsame und gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch Behandlung eines gemeinsamen Patientenstammes stattfinde. Es werde im konkreten Fall zu Recht von einer missbräuchlicher Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft ausgegangen, da der Anteil der gemeinsam behandelten Patienten in den streitbefangenen Quartalen nachgewiesenermaßen zwischen 45 % und 53 % liege. In der mündlichen Verhandlung konnte auch geklärt werden, dass die Anzahl der Vertretungsfälle, die von beiden Praxispartnern behandelt wurden, nicht nur von einem Praxispartnern als Vertretungsfall behandelt worden sind. Es habe sich insoweit um die Summe von Vertretungsfällen beider Praxispartner gehandelt, die beim jeweiligen Praxispartner als „reguläre“ eigene Fälle, also nicht auf Vertretungsschein abgerechnet wurden.

Ein Vertretungsfall könne nur dann angenommen werden, wenn der Vertragsarzt aus einem besonderen Grund „an der Ausübung seiner Praxis verhindert“ sei, d. h. nicht nur stundenweise abwesend sei und die Praxis insgesamt geschlossen bleibe. Ein Vertragsarzt sei gehalten, seine Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung und den Gegebenheiten seines Praxisbereiches festzusetzen (§ 17 BMV-Ä). Bei der Verteilung der Sprechstunden auf den einzelnen Tag sollen die Besonderheiten des Praxisbereiches und die Bedürfnisse der Versicherten (z. B. durch Abendsprechstunden) berücksichtigt werden. Der Vertragsarzt war und ist gehalten, in dem Umfang Sprechstundenzeiten anzubieten, in denen er seine Patienten das gesamte Quartal hindurch behandeln kann und diese nicht gehalten sind, einen „Vertreter“ aufzusuchen. Der Vertragsarzt habe die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben (§ 32 Ärzte-ZV). Nur bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung könne er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der KV mitzuteilen. Soweit entsprechende Abwesenheitsmeldungen bei der KV nicht erfolgt seien, könne sich der Kläger hierauf auch nicht berufen. Auch soweit längere Urlaubszeiten vorgekommen seien, könne mit der Annahme „echter“ Vertretungsfälle nicht die über acht Quartale hinweg bestehende Häufung der Anzahl der Patienten, die bei beiden Ärzten behandelt wurden, erklärt werden. Das Gericht halte jedenfalls eine Häufung von mehr als 20 % bei – wie hier – gebietsgleichen und versorgungsbereichsidentischen Praxen für implausibel. Gegenüber den Patienten sei es die klare Aufgabe des Arztes, nicht nur auf die bestehende Kooperationsform der Praxisgemeinschaft hinzuweisen, sondern auch ggf. die Behandlung des Patienten – abgesehen von Notfällen – abzulehnen und auf die bereits begonnene Behandlung durch den Praxisgemeinschaftspartner hinzuweisen und sich im Falle einer Vertretungsbehandlung auf die notwendige, d. h. keinen Aufschub zulassende Behandlung zu beschränken. Das Nebeneinander von zwei Hausärzten komme schon begrifflich nicht in Betracht und widerspräche dem Hausarztkonzept, wonach die ärztliche Betreuung und die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen in einer Hand sein sollen (§ 73 SGB V). Nach SGB V sei der Arzt verpflichtet, die Versicherten über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung vorab zu informieren und damit auch über die Verpflichtung des Versicherten, einen bestimmten Hausarzt zu wählen. Das hätten die  Praxispartner offensichtlich nicht oder nicht ausreichend getan. Vielmehr sei von der Zulässigkeit einer Behandlung im Rahmen einer Vertretung ausgegangen worden. Insofern könne dahinstehen, ob die Sprechstundenzeiten bereits so angelegt waren, dass eine Versorgung des jeweiligen „Patientenstamms“ nur mit Hilfe des Praxisgemeinschaftspartners möglich war. Die Art der Praxisorganisation für eine hausärztliche Praxis, die zum großen Teil auch von akut erkrankten Patienten frequentiert wird, deute letztlich auf eine Gemeinschaftspraxisstruktur hin, in der beide Ärzte im Wesentlichen für die gesamte Patientenschaft zuständig waren, was sich auch in dem hohen Anteil gemeinsamer Behandlungen zeige. Insofern komme es auch nicht auf die Anzahl der Sprechstunden an und ob der angebotene Umfang üblich oder unüblich sei.

Hinzu kam für die fachkundig mit zwei Ärzten besetzte Kammer der Umstand, dass eine Durchsicht der Ausdrucke der in beiden Praxen behandelten Patienten für die entsprechenden Quartale ergeben habe, dass insbesondere auch bei Abrechnung als Vertretungsfälle in einer Häufigkeit Laboruntersuchungen vorgenommen wurden, z. T. auch wenn bereits beim Partner zuvor Laboruntersuchungen vorgenommen worden waren, die allgemeiner ärztlicher Erfahrung widerspricht.

Der KV käme bei der Berichtigung ein weites Schätzungsermessen zu, da mit der Implausibilität der Abrechnung aufgrund des Formenmissbrauchs die Abrechnung selbst nicht mehr ausschlaggebend sein könne. Keinesfalls stehe den in einer vorgetäuschten Praxisgemeinschaft zusammenarbeitenden Ärzten mehr an Honorar zu, als ihnen zu zahlen gewesen wäre, wenn sie auch rechtlich eine genehmigte Gemeinschaftspraxis im Sinne von § 33 Ärzte-ZV gebildet hätten. Dies bedeute jedoch nicht, dass den Ärzten auch tatsächlich das Honorar zu zahlen wäre, das sie erhalten hätten, wenn sie legal in einer genehmigten Gemeinschaftspraxis zusammengearbeitet hätten. Das Bundessozialgericht (BSG) führe hierzu vielmehr weiter aus, dass jedenfalls bei einer Patientenidentität von mehr als 50 % bei formal unter der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft zusammenarbeitenden Ärzten desselben Fachgebiets solche Gebührentatbestände des EBM, bei denen bei einer Behandlung in einer fachgleichen Gemeinschaftspraxis eine Vergütung für ein Quartal höchstens einmal gewährt werden kann, bei keinem Praxisgemeinschaftspartner zu berücksichtigen seien, denn insoweit scheide eine vergütungsrechtliche Zuordnung der Leistungen zu einem der Vertragsärzte aus. Honorarkürzungen dürften sich auf das gesamte Honorar erstrecken, das auf rechtswidrige Weise erlangt wurde, ohne dass gegenzurechnen ist, was bei rechtmäßigem Verhalten als Honorar zu zahlen gewesen wäre; in solchen Fällen kann eine Honorarneufestsetzung im Wege einer Schätzung erfolgen. Diese Grundsätze würden auch in Fällen des Missbrauchs der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft gelten. Dabei könnten auch deutlich unter 50% liegende Quoten ausreichen, um Vergütungen, die bei Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis nur einmal zu zahlen wären, beiden Ärzten zu kürzen. Die Beklagte hat den Überschreitungsprozentsatz anhand der Gesamtfallzahl der Praxisgemeinschaft kassenartenbezogen ermittelt und eine Zuordnung der abzusetzenden Fälle entsprechend dem Anteil einer Gesamtfallzahl vorgenommen. Sie hat zunächst aus der Gesamtfallzahl beider Praxen und der Zahl der von beiden Praxen behandelten Fällen den Prozentsatz gemeinsamer Fälle ermittelt und den beiden Praxen 20 % doppelt eingelesener Behandlungsscheine zugestanden. Mit Hilfe des verbleibenden Berichtigungsprozentsatzes (in den streitbefangenen Quartalen zwischen 4,4 % und 7,6 %) hat sie für jede Praxis die Zahl der abzusetzenden Fälle ermittelt, die sie mit dem durchschnittlichen Fallwert der Praxis multipliziert hat. Das Produkt ergab den jeweils für die Praxis abzusetzenden Honorarbetrag. Bei der Zuerkennung von 20 % gemeinsamer Fälle geht die Beklagte von 5 % für Vertretungsscheine aus. Damit gesteht sie dem Kläger von vornherein weitere 15 % gemeinsamer Fälle zu. Diese für den Kläger im Ergebnis sehr günstige Berechnungsweise sei vom Gericht nicht zu beanstanden.

 

Fall 2: Vertretungsumfang in fachübergreifende Gemeinschaftspraxen (LSG Rheinland-Pfalz, 31.08.2010, L 5 KA 18/10)

In einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis darf der Gesellschafter, der ausschließlich als hausärztlicher Internist zugelassen ist, auch im Vertretungsfall keine Leistungen abrechnen, deren Abrechnung dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehalten ist.

Den klagenden Ärzten wurde die Führung einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis genehmigt. Im Beschluss des Zulassungsausschusses (ZA)  heißt es u.a., die Ärzte seien davon unterrichtet, dass die Genehmigung zur Führung einer Gemeinschaftspraxis die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit auf gemeinsame Rechnung beinhaltet. Sie seien ferner darüber belehrt, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit - vom Falle erlaubter Vertretung abgesehen - persönlich auszuüben habe und dass dem Wunsche der Patienten nach Behandlung durch einen bestimmten Arzt der Gemeinschaft Rechnung zu tragen ist. Ein Gesellschafter ist Internist mit Schwerpunkt Gastroenterologie und nimmt an der fachärztlichen Versorgung teil.

Der andere Gesellschafter ist ebenfalls Internist ohne Schwerpunktbezeichnung und nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil; sein Antrag gemäß SGB V auf gleichzeitige Teilnahme an der haus- und fachärztlichen Versorgung blieb erfolglos, zwischenzeitlich wurde ihm jedoch mit Beschluss des ZA die Durchführung von Koloskopien genehmigt. Die KV führte nach entsprechendem Hinweis in den Vorquartalen für die betreffenden Quartale eine sachlich-rechnerische Korrektur der Quartalsabrechnungen durch und strich u.a. den Ansatz der Nr. 13400 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) "Zusatzpauschale Ösophago-Gastroduodenoskopie" in insgesamt 31 Behandlungsfällen, da die jeweiligen Leistungen von dem an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Praxispartner erbracht worden waren.

Die Widersprüche, die unter Berufung auf ein Schreiben der KBV erfolgten, die Leistungen nach Nr. 13400 EBM-Ä dürften trotz fehlender Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung vom hausärztlichen Praxispartner vertretungshalber für den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Praxispartner erbracht werden, wies die zuständige KV zurück. Zwar sei eine wechselseitige Vertretung unter Berücksichtigung des Weiterbildungsrechts generell möglich, jedoch müsse bei Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen im Vertretungsfall der Vertreter über die entsprechende Genehmigung verfügen und für die Abrechnung von Leistungen im Vertretungsfall sei der Zulassungsstatus des Vertreters maßgebend. Dieser könne nur Leistungen abrechnen, die nach den Bestimmungen des EBM-Ä seinem Zulassungsstatus zugeordnet seien.
Mit der zum SG Mainz erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt und geltend gemacht, auch wenn der hausärztliche Praxispartner nicht über eine Abrechnungsgenehmigung zur Erbringung der streitgegenständlichen Leistungen verfüge, verbiete das Gesetz die vertretungsweise Erbringung der Leistungen nicht. Aus der Präambel Nr. 4 zu Nr. 13.1 EBM-Ä ergebe sich, dass Internisten ohne Schwerpunkt die Leistungen nach Nr. 13400 EBM-Ä berechnen dürften. Das Vorgehen der Beklagten laufe darauf hinaus, dass die Partner der Gemeinschaftspraxis bei der Abrechnung wie zwei Einzelpraxen behandelt würden. Richtigerweise umfasse die Zulassung als die Versorgungsbereiche übergreifende Gemeinschaftspraxis auch die wechselseitige Vertretung der Praxisinhaber bei spezialinternistischen Leistungen. Das zuständige SG wies die Klage jedoch ab. Die aufgeführten Leistungen dürften ausschließlich von Fachärzten der Inneren Medizin, die nicht an der hausärztlichen Versorgung gemäß SGB V teilnehmen, berechnet werden. Die Gliederung der vertragsärztlichen Leistungen in die Bereiche der hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgung mit der Maßgabe, dass die Leistungen nur noch von Vertragsärzten des einen oder des anderen Versorgungsbereichs erbracht und abgerechnet werden können, beruhe auf dem SGB V und sei nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden. Da einer der Gesellschafter als Internist die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt habe, sei er nicht berechtigt, die Leistungen nach Nr. 13400 EBM-Ä zu erbringen und abzurechnen. Ohne Belang sei, dass er über die berufsrechtliche Qualifikation eines Facharztes für Innere Medizin verfüge. Die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit in fachübergreifender Gemeinschaftspraxis erweitere nicht den persönlichen Zulassungsstatus der Partner. Soweit im Genehmigungsbescheid des ZA die "Vertretung" des einen durch den anderen Partner der Gemeinschaftspraxis erlaubt werde, gelte dies nur im Rahmen der vertragsarztrechtlichen Bindungen. Diese fänden auch für den Fall der Vertretung eines Vertragsarztes Anwendung. Die Zuordnung der Leistungen zu den Versorgungsbereichen ergebe sich aus dem gesetzlichen Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Eine Berechtigung des einzelnen Vertragsarztes, einen anderen Vertragsarzt durch die Bestellung als Vertreter von der Bindung an seinen Versorgungsbereich zu dispensieren, käme einer Aufhebung der gesetzlich angeordneten Trennung der Versorgungsbereiche gleich und würde zudem die Kompetenz des ZA, im Einzelfall über befristete und sachlich beschränkte Ausnahmen von der Beschränkung des jeweiligen Versorgungsbereichs zu entscheiden, außer Kraft setzen.

Der davon abweichenden Rechtsauffassung des Vorstandes der KBV, wie sie in dem an die Klägerin gerichteten Schreiben ohne nähere Begründung geäußert werde, sei demgegenüber nicht zu folgen.

In ihrer Berufung verwiesen die Ärzte darauf, dass es in einem großen Bundeswehrzentralkrankenhaus der Region üblich sei, dass dort abhängig tätige Internisten (also ohne jedwede vertragsärztliche Zulassung) als Vertreter tätig werden und dies in Praxen mit fachärztlicher Zulassung. Hieran knüpfe sich die Frage an, ob tatsächlich der Partner einer Gemeinschaftspraxis (mit derselben Qualifikation) nicht ebenso vertreten könne wie ein von außen geholter Vertreter. Nach der Ärzte-ZV könne zwar der Vertreter Vertragsarzt sein, müsse es aber nicht. Es reiche aus, dass er die fachlichen Voraussetzungen nachweisen könne, um im Versorgungsbereich des Vertretenen tätig zu werden.

Die zulässige Berufung der Ärzte hatte vor dem LSG Rheinland-Pfalz in der Sache keinen Erfolg. Das Bundessozialgericht (BSG) habe im Rahmen der grundlegenden Entscheidung zur Rechtmäßigkeit der Gliederung des vertragsarztrechtlichen Systems in die hausärztliche und fachärztliche Versorgung die Vereinbarkeit der mit dieser Regelung einhergehenden Zuordnung bestimmter Arztgruppen zu den genannten Versorgungsbereichen mit dem Grundgesetz bestätigt, so die Richter. Innerhalb einer Gemeinschaftspraxis sei demnach jeder Arzt nur aus dem mit der Zulassung erworbenen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Behandlung berechtigt. Gemäß § 73 SGB V würden Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Etwas anderes wäre nur möglich, wenn dem Arzt die Berechtigung zuerkannt worden wäre, sowohl im hausärztlichen als auch im fachärztlichen Bereich tätig zu werden. Eine solche Berechtigung habe der ZA dem hausärztlich tätigen Internisten gerade versagt. Soweit im Genehmigungsbescheid der versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis davon die Rede sei, dass eine Vertretung durch den jeweils anderen Partner gestattet sei, betreffe dies ausdrücklich nur den Fall einer "erlaubten" Vertretung. Auch aus der Vertretungsregelung des § 32 Ärzte-ZV ergebe sich nichts anderes; der Vertragsarzt dürfe grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 Ärzte-ZV erfüllt, vertreten lassen. Erfolge die Vertretung - wie hier - durch einen anderen Vertragsarzt, so könne sie indes nur im Rahmen des ihm erlaubten Spektrums erfolgen. Anders als ein "externer" Vertreter rücke der vertretende Vertragsarzt nicht an die Stelle des Vertretenen, sondern nehme die Vertretung im Rahmen seiner vertragsärztlichen Zulassung wahr und bleibe damit an seinen Versorgungsbereich gebunden.

(sha)

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