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Rechtsprechung

12.12.2013 // Beratung vor Regress

Versorgung von Heimpatienten nicht automatisch Praxisbesonderheit

Die Versorgung von Heimpatienten hohen Alters begründet nicht automatisch eine im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigende Praxisbesonderheit. Vielmehr gehöre sie zu den allgemeinen Aufgaben von Hausärzten, entschied das Bundessozialgericht (BSG). Praxisbesonderheiten seien nur dann anzuerkennen, „wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden“.

Geklagt hatte im zugrundeliegenden Fall die Gemeinschaftspraxis des sächsischen KV-Chefs Klaus Heckemann. Diese hatte die Arzneiverordnungsrichtgröße um 25,92 Prozent überschritten, woraufhin der Prüfungsausschuss einen Regress in Höhe von 2800 Euro festsetzte. Aufgrund der seit Anfang 2012 geltenden Prämisse „Beratung vor Regress“ wandelte der Beschwerdeausschuss den Regress später in eine Pflicht zur Beratung um; aber auch dagegen klagte die Gemeinschaftspraxis und begründete die Richtgrößenüberschreitung mit dem erhöhten Mehraufwand bei der Betreuung von Heimpatienten.

Die zulässige Klage blieb in der Sache ohne Erfolg. Laut BSG seien im konkreten Fall die dargestellten Besonderheiten der Gemeinschaftspraxis von den Prüfgremien voll berücksichtigt worden. So wurden die Verordnungen für 20 Patienten einzeln überprüft und Patienten mit Demenz sowie die Häufigkeit von Wundversorgungen entsprechend berücksichtigt. Zudem sei bei der Pflegeheimbetreuung an sich bezüglich des Behandlungsbedarfs kein signifikanter Unterschied zur Betreuung alter Menschen zuhause erkennbar. Einen solch signifikanten Unterschied anhand konkreter Beispiele herauszustellen hatte der Kläger trotz der ihm obliegenden allgemeinen Mitwirkungs- und Beweispflichten versäumt. Die Pflicht zur Amtsermittlung gehe nicht so weit, dass die Prüfgremien selbst diese Praxisbesonderheiten „aufspüren“ müssen, erläuterte die Kasseler Richter.

In den Entscheidungsgründen des BSG findet sich außerdem eine ausführliche Darstellung der Pflicht, sich im Falle der Richtgrößenüberschreitung – trotz der nach Art. 12 GG geschützten Berufsfreiheit – einer Beratung unterziehen zu müssen, „auch wenn diese u.U. nur in der Kenntnisnahme des Festsetzungsbescheides besteht“. (sha)

Az.: B 6 KA 40/12 R

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