pageUp
  

Rechtsprechung

25.04.2016 // KV-Vergütung für ermächtigte Klinikärzte

Kein Vertrauensschutz bei Leistungen mit Genehmigungsvorbehalt

Hat eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) irrtümlich Zahlungen für genehmigungsbedürftige Leistungen an einen ermächtigten Klinikarzt angewiesen, begründet das keinen Vertrauensschutz. Dieser erwächst erst aus einer vorbehaltlosen Bestätigung einer entsprechenden Abrechnung durch die KV. Das entschied das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in Stuttgart.

Konkret drehte sich der Rechtsstreit um die Kardiologiepauschale II. Ein Oberarzt war als Kardiologe ab Januar 2010 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Die Ermächtigungen umfassten auch die Gebührenordnungspositionen (GOP) 13545 und 13550 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), die sogenannten Kardiologiepauschalen. Der Klinikarzt rechnete die Pauschale II mehrfach ab und bekam dies zunächst auch honoriert. Im November 2010 jedoch beanstandete die KV die Honorarabrechnung für das dritte Quartal, da die abgerechnete Leistung eine Sonografiegenehmigung voraussetzt, die der Arzt nicht vorweisen konnte. Der Arzt beantragte die Genehmigung, die er jedoch erst mit Wirkung ab dem 28. April 2011 erhielt. Die KV kürzte daher die Abrechnungen für die Quartale III und IV/2010 um die Kardiologiepauschale.

Zu Recht, wie das LSG entschied, denn die notwendige Genehmigung hatte zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht vorgelegen. Die zuvor ohne Beanstandung erfolgten Vergütungen begründen kein Recht, auch in Zukunft entsprechend abrechnen zu dürfen, heißt es in dem Urteil. Vertrauensschutz entstehe erst dann, wenn die KV eine Abrechnung vorbehaltlos bestätigt hat, was für die strittigen Quartale nicht geschehen sei. Zudem sei der Arzt ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass bestimmte Leistungen einer zusätzlichen Genehmigung bedürfen, bevor sie abgerechnet werden können.

Az.: L 5 KA 169/14Az.: L 5 KA 169/14

Werden Sie Mitglied!

Es gibt viele gute Gründe für eine Mitgliedschaft im Hartmannbund – dem Verband für alle Ärztinnen, Ärzte und Medizinstudierende.

 

Erfahren Sie mehr!