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Rechtsprechung

29.06.2018 // BSG-Urteil

Krankenhausbehandlung Versicherter auch ohne vertragsärztliche Einweisung

Der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten setzt keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraus, so das Bundessozialgerichts (BSG).

Die klagende Krankenhausträgerin bekam die Behandlungskosten für eine teilstationäre Behandlung eines Patienten von dessen Krankenkasse nicht erstattet. Die Behandlung, so die Krankenkasse, sei ohne vertragsärztliche Einweisung (als "Selbsteinweisung") erfolgt, so dass keine Kosten übernommen werden müssten. Das Sozialgericht Hannover teilte diese Ansicht, das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hingegen verurteilte die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen. Dem folgte nun auch das BSG begründete seine Entscheidung wie folgt: Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung -wie im zugrunde liegenden Fall- in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und zudem erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung bzw. Einweisung ist auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Eine strenge Einhaltung des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Krankenhäuser dürften Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken. Die hiervon abweichende Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag (Anm.: zwischen der niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen) verstoße gegen Bundesrecht.

Fazit: Nun bestätigt selbst die höchstrichterliche Sozialrechtsprechung, was längst Teil der Versorgungsrealität geworden ist: Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ löst sich auf. Der Grundsatz darf auch nicht auf Landesebene zwischen Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen im Rahmen von Krankenhausbehandlungsverträgen vereinbart werden. Einmal mehr stellt sich nun die Frage nach einer sinnvollen und zeitgerechten Patientensteuerung.

BSG, Urteil vom 19.06.2018

Az.: B 1 KR 26/17 R

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